李先生為女兒投保了某重疾險，但當(dāng)女兒確診某重大疾病時，保險公司卻以“診斷、治療方式不符合保險合同約定”而拒賠。這到底是怎么回事？保險公司能否以診療方式不符合約定為由拒賠？

案情簡介

2019年，李先生為其女兒小李在某保險公司投保了重大疾病保險，保險期間自2019年4月30日零時起至終身止或合同列明的終止性保險事故發(fā)生時止。后小李頻繁出現(xiàn)激靈樣抖動、發(fā)作性雙上肢強直。2020年，經(jīng)醫(yī)院腦電圖檢查及臨床診斷，小李被確診為癲癇（全面性）。主治醫(yī)師稱小李的病情不適宜做手術(shù)，僅建議小李藥物治療以緩解病狀。小李確診后，李先生遂向保險公司主張理賠保險金。但保險公司稱小李未進(jìn)行保險合同約定的檢查項目且未進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)治療，以未達(dá)到條款約定的重大疾病給付條件為由拒絕賠付。

案涉重疾險合同中關(guān)于嚴(yán)重癲癇這樣約定：診斷須由神經(jīng)科或兒科專科醫(yī)生根據(jù)典型臨床癥狀和腦電圖及斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）、正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查作出。須提供6個月以上的相關(guān)病歷記錄證明被保險人存在經(jīng)抗癲癇藥物治療無效而反復(fù)發(fā)作的強直陣攣性發(fā)作或癲癇大發(fā)作，且已行神經(jīng)外科手術(shù)以治療反復(fù)發(fā)作的癲癇。發(fā)熱性驚厥以及沒有全身性發(fā)作的失神發(fā)作（癲癇小發(fā)作）不在保障范圍內(nèi)。

法院審理

審理中，為查明保險合同中所涉檢查、手術(shù)是否為該病診療的必要手段，法院到本市2家三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、兒科調(diào)查走訪發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)對癲癇疾病的診斷通過典型臨床癥狀及腦電圖即可確診。斷層掃描（CT）、核磁共振（MRI）等檢查僅是明確病因以便后續(xù)治療的手段之一，并非確診癲癇必須檢查手段，且絕大多數(shù)癲癇疾病無法進(jìn)行手術(shù)治療。小李目前不能走路說話，通過其臨床表現(xiàn)及病案資料，可以確認(rèn)其為嚴(yán)重癲癇。

法院認(rèn)為，案涉保險條款中對于嚴(yán)重癲癇的定義極大限縮了該疾病的理賠范圍，背離了一般人的通常認(rèn)知和通行的診療手段，實際免除或者減輕了保險人的保險責(zé)任，應(yīng)視為免責(zé)條款，保險公司應(yīng)就此向投保人履行提示說明義務(wù)，而案涉保險合同僅將上述疾病定義作為普通保險條款訂立于保險合同中，且未突出顯示，不足以引起投保人注意，保險公司亦未就該疾病定義的概念、內(nèi)容和法律后果對投保人作出常人能夠理解的解釋說明，故上述疾病定義條款不成為保險合同的內(nèi)容，對小李不發(fā)生效力。

投保人李先生與被告保險公司之間的保險合同系雙方真實意思表示，內(nèi)容不違反法律、法規(guī)強制性規(guī)定，合法有效，各方當(dāng)事人應(yīng)按照保險合同的約定行使權(quán)利和履行義務(wù)。現(xiàn)原告小李作為被保險人在合同保險期內(nèi)身患全面性癲癇，有權(quán)依據(jù)保險合同要求被告按照合同保險金額給付保險金，法院遂判決保險公司按合同約定支付小李保險金。該判決已生效。

法官提醒

伴隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展，針對一種疾病可能有多種治療手段，人民群眾有權(quán)在諸多治療方案中獨立自主選擇更符合自己實際情況的治療方式。保險公司將特定診療方式作為理賠條件，顯然損害了投保人、被保險人的合法權(quán)利。

對于保險公司而言，擬定健康保險合同條款時應(yīng)以人為本，尊重投保人、被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件。

對于投保人而言，購買保險時要仔細(xì)閱讀合同內(nèi)容，特別注意保險合同中突出顯示或特別標(biāo)注的內(nèi)容，對于不懂或不明晰的條款及時要求保險公司進(jìn)行解答，避免因疏忽導(dǎo)致后期理賠困難、引發(fā)糾紛。

【相關(guān)法律規(guī)定】

《中華人民共和國保險法》

第十七條  訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。

對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

《健康保險管理辦法》

第二十二條  保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件。