基本案情

2021年5月，某村民委員會向保險公司投保建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險，被保險人系在該村進(jìn)行民用拆建房工程施工的二十位建筑工人，其中包括木工張三。2021年8月，張三在為李四家農(nóng)房翻建施工過程中從高處墜落，立即被送至醫(yī)院治療。經(jīng)司法鑒定所鑒定，張三構(gòu)成十級殘疾。

2022年10月，張三起訴李四等人生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)糾紛，經(jīng)法院組織調(diào)解，各方達(dá)成調(diào)解協(xié)議，由李四等人按比例向張三賠償，賠償金額包含醫(yī)藥費。后張三向保險公司申請理賠，保險公司認(rèn)為張三的醫(yī)藥費已經(jīng)從其他人處獲得賠償，根據(jù)保險補償原則，保險公司無需再行賠付。雙方就此產(chǎn)生分歧導(dǎo)致理賠未成，張三遂訴至法院。

爭議焦點

本案的爭議焦點在于，張三已從李四等人處獲得醫(yī)藥費部分的賠償，能否再向保險公司主張？

審理結(jié)果

法院認(rèn)為，案涉團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險屬于人身保險。根據(jù)保險法第四十六條，人身保險的保險人在賠付保險金后不享有代位追償權(quán)，但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償，即被保險人既可以獲得保險賠償，也可以獲得侵權(quán)人的賠償，該雙重賠償并不為法律所禁止。案涉保險單中并無醫(yī)療保險金需扣除被保險人已從第三方獲得賠償?shù)募s定，附加保險條款中約定要扣除從其它保險中獲得的醫(yī)療費用，亦不包括本案張三從侵權(quán)人處獲賠的情形。保險公司關(guān)于被保險人的醫(yī)療費已獲得賠付，不應(yīng)重復(fù)主張的抗辯主張，缺乏合同及法律依據(jù)。故法院核算后支持了張三包括醫(yī)療損害金在內(nèi)的訴訟請求。

法官說法

隨著人們生活、工作類型的多樣化以及保險意識的增強，意外傷害保險成為了當(dāng)代保險產(chǎn)品中較為熱門的選擇。但在事故發(fā)生后，保險公司常以違反損失補償原則而拒賠，保險合同雙方就此產(chǎn)生糾紛，本案就具有較為典型的意義。

損失補償原則是適用于財產(chǎn)保險的一項重要原則，即保險公司要在約定的保險金額范圍內(nèi)對被保險人的實際損失進(jìn)行填補，被保險人不能額外獲益。《中華人民共和國保險法》第九十五條第一款規(guī)定：“保險公司的業(yè)務(wù)范圍：(一)人身保險業(yè)務(wù)，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業(yè)務(wù)……”第四十六條規(guī)定：“被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償。”由此可見，意外傷害險作為人身保險與一般的財產(chǎn)保險具有顯著區(qū)別。同時，意外傷害險作為商業(yè)保險，與侵權(quán)損害分屬不同的法律關(guān)系，法律并不禁止當(dāng)事人重復(fù)投保人身保險，更未限制被保險人因人身傷害多重獲賠。基于此，意外傷害險不適用損失補償原則，亦不適用保險代位權(quán)規(guī)則，保險公司不能再向侵權(quán)人主張。

保險合同種類繁多，是否適用損失補償原則要結(jié)合保單、保險條款的約定及法律規(guī)定加以判斷。同時，人身保險以人的壽命和身體為標(biāo)準(zhǔn)，不宜簡單地用金錢衡量具體損失。準(zhǔn)確區(qū)分保險種類，加強規(guī)范保險理賠，既能保護(hù)消費者的合法權(quán)益，也能促進(jìn)保險行業(yè)健康持續(xù)發(fā)展。