基本案情

2020年12月，65歲的張三被家人發現摔倒在家中，經送醫搶救無效死亡。醫院發現其咽喉深處有一完整“面筋”阻塞氣道，故認定死亡原因為氣道阻塞窒息而死。社區居委會為張三投保了團體人身意外傷害保險，張三的妻子和女兒向保險公司申請理賠被拒，遂訴至法院。

無獨有偶，2021年8月，甲公司的駕駛員李四被發現倒于路邊，經搶救無效當場死亡。醫院認定死亡原因為猝死。甲公司為李四投保了意外傷害保險。李四的母親、妻子和女兒與甲公司發生損害賠償糾紛，經調解約定由甲公司賠償各項損失52萬元，李四的家人自愿將保險合同權益轉讓給甲公司。甲公司據此向保險公司申請理賠被拒，遂訴至法院。

爭議焦點

兩起意外傷害保險合同糾紛的爭議焦點均為：被保險人的死亡是否屬于案涉意外傷害保險的保險責任范圍。

張三的保險公司認為，張三已是高齡，且生前患有帕金森，死因存疑，因此拒賠。同樣，李四的保險公司認為，沒有尸檢報告，李四的猝死原因不明，而猝死本身屬于保單約定的責任免除事由。對此甲公司認為，意外傷害就是指意料之外的傷害，把猝死作為免責事由不符合常理也不利于投保人，況且保險合同并未約定需要尸檢報告。

審理結果

根據案涉保險合同釋義，意外傷害指以外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因，致使身體受到的傷害。被保險人在保險期間內遭受意外傷害，保險人應按約定給付保險金。

經法院審理認為，張三確定是面筋阻塞氣道導致窒息死亡，符合意外傷害的特征，張三的妻女作為保險利益的全部法定受益人主張意外身故保險金和喪葬補貼合法有據，因此支持了原告的全部訴訟請求。但在李四的案件中，保險條款對意外傷害有明確釋義，猝死屬于保單約定的責任免除事由，對意外傷害的定義只要作符合文義的正常理解，不需要適用不利解釋規則。甲公司沒有證據證明李四的死亡由外來因素導致，不屬于保險責任范圍，最終駁回了甲公司的訴訟請求。

法官說法

天有不測風云，人有旦夕禍福。被保險人突然身故，親人悲痛，聞者傷懷，但保險理賠卻產生了不同的結果，關鍵在于事故原因能否滿足保險合同對意外傷害的認定。現實中，家屬或單位在投保時常常忽略合同附件中的特別約定。這些約定對保險關系雙方同樣具有約束力，其中一些特殊的名詞解釋和免責條款尤其需要關注。在大眾的一般認知里，意外就是指意料之外的事情，但根據保險合同約定，意外傷害必須滿足外來、突發、非本意、非疾病四個要素，生病或自殺等都不屬于意外事故。猝死的原因無法排除是患者本人的潛在疾病突發導致，因此在案涉保險合同中就被明確排除在理賠范圍之外。因此法官建議，尋求意外險理賠時，需及時關注意外發生的原因是否屬于保險責任范圍。