2001年1月31日，馮某母親為馮某在某保險公司投保了重疾險，保險期間為66年，基本保險金額為8萬元。2021年9月，馮某因身體不適入院治療，后被醫(yī)院診斷為交界性粘液性囊腺瘤，馮某出院后向保險公司申請理賠，保險公司以馮某所患交界性腫瘤，不屬于惡性腫瘤，不在保險責(zé)任范圍為由拒賠，故馮某起訴至法院。

如東縣人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，首先案涉保險條款中對重大疾病進(jìn)行了限定性解釋，屬于免除保險人責(zé)任的格式條款，保險公司對此條款并未加黑加粗，且投保人聲明處也未載明對保險條款已進(jìn)行提示說明。其次，根據(jù)馮某提供的病理檢查報告雖并未載明“惡性”字樣，但交界性腫瘤兼具良性腫瘤和惡性腫瘤的某些特性，從文義上即可獲知該種腫瘤具有“低度惡性”，而且從馮某提供的住院病案資料顯示，綜合手術(shù)情況，亦在病理診斷為交界惡性粘液性囊腺瘤。就案涉保險條款而言，其文義無法讓具有普通認(rèn)知力的投保人區(qū)分出低度惡性潛在腫瘤與保險條款約定的惡性腫瘤之間的區(qū)別，保險公司也未提供證據(jù)證明其在簽訂合同時對此進(jìn)行過解釋。最后，從保險條款對惡性腫瘤的文義中亦未明確規(guī)定低度惡性潛在腫瘤不屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的惡性腫瘤，保險公司亦未能提供證據(jù)予以證明其反駁主張。綜上，法院依法認(rèn)定馮某所患疾病屬于案涉保險合同約定重大疾病范圍，保險公司不能免除其給付保險金的責(zé)任，故判決保險公司給付馮某保險金80000元。

法官說法：《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定：“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。” 第三十條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。”本案中，案涉保險條款對“重大疾病”釋義進(jìn)行了限定性解釋，屬于格式條款，而保險公司未能舉證證明其公司就該格式條款向投保人進(jìn)行了提示說明，現(xiàn)雙方對格式條款中的“重大疾病”的理解與適用出現(xiàn)分歧，應(yīng)當(dāng)作出對被保險人有利的解釋，故法院最終判決保險公司給付保險金。