李某因腦動脈瘤出血實施了動脈瘤栓塞手術,依重疾險合同向保險公司主張理賠被拒后,訴至法院要求賠償,能否得到支持?近日如東法院審結了這樣一起保險合同糾紛案件。

李某向保險公司投保了重大疾病保險,按約交付了保費。保險合同第五條約定,本合同所指重大疾病,是被保險人發生符合以下定義所述條件的疾病、疾病狀態或手術,共計八十種。重大疾病名稱及定義第七十條第一款約定,腦動脈瘤破裂出血開顱夾閉手術:指因腦動脈瘤破裂造成蛛網膜下腔出血,被保險人實際接受了在全麻下進行的開顱動脈瘤夾閉手術;第二款以加黑加粗字體約定了動脈瘤栓塞手術等不在保障范圍內。

投保后,李某因腦動脈瘤、珠網膜下腔出血至上海某醫院治療,出院小結上顯示李某進行的手術為腦動脈瘤栓塞術。出院后,李某向保險公司申請理賠。保險公司以不屬于保險合同約定的重大疾病拒賠,李某訴至法院。

如東法院經審理認為,李某與保險公司間建立的保險合同關系合法有效,雙方應按合同約定行使權利,履行義務。根據李某提供的出院小結上顯示,李某此次治療進行的手術為腦動脈瘤栓塞術,并非合同約定的腦動脈瘤破裂出血開顱夾閉手術,該手術不屬于案涉保險理賠范圍,故保險公司無需承擔給付保險金的義務,判決駁回李某的訴訟請求。一審判決后李某不服,上訴于南通中院,二審維持原判決。

法官說法:保險合同糾紛,其本質仍為合同糾紛,合同中約定的條款對合同當事人具有法律約束力。保險公司作為保險人,按照保險合同的約定承擔賠償或者給付保險金的責任。本案中保險合同條款對保險責任范圍進行了約定,該約定具體明確,李某進行的手術不在保險責任范圍內,保險公司有理由拒絕賠償,李某的訴求無法得到支持。