既參加了醫保又買了保險，如因病就醫，在醫保報銷的醫療費用，是否還可以要求保險公司理賠？對此，不少投保人并不清楚，有的保險公司也不理賠；如果投保人堅持要求理賠，保險公司則以種種理由予以推脫。那么，醫保支付的費用，保險公司是否可以不予賠付？2008年5月22日，徐州市泉山區法院就開庭審理了這么一個官司，并當庭進行了宣判。6月2日，一審判決書送達后，原、被告雙方都沒有在法定期限內提出上訴，目前該案判決已生效。

醫保支付費用不賠引發糾紛

2001年2月25日，沈曉韻在徐州某保險股份有限公司徐州分公司（以下簡稱“保險公司”）購買一份《人壽保險合同》，主險為“平安康泰”終身險、附加險為“住院醫療，住院安心保險”人壽險，并按時交納保險費用。2005年4月1日，單位又為其辦理了徐州市城鎮職工醫療保險。2007年11月29日，沈曉韻因病住院,花費醫療費用3559.6元,現金支付693.9元，其他部分由醫保中心統籌支付。12月24日，保險公司只理賠了醫院雜項費用234.22元，沈曉韻實際支付雜項費合計3309.6元。

2008年4月28日，沈曉韻一紙訴狀將保險公司告上了法庭。沈曉韻在訴狀中稱，原告購買保險公司的《人壽保險合同》，被告應依約賠付原告醫療費用中包括醫保中心統籌支付的部分。由于合同規定賠付限額是2000元，且保險公司已經賠過234.22元，請求法庭依法判決被告保險公司賠付原告1765.78元，并承擔本案的訴訟費用。

保險公司闡述不賠理由

2008年5月22日，徐州市泉山區法院公開審理了沈曉韻訴保險公司保險合同糾紛一案。被告在法庭上辯稱，原告與被告簽訂的保險合同合法有效，雙方應該共同遵守，“xx附加住院醫療保險合同”第二條第二款明確規定：“被保險人因意外傷害事故或保單生效三十天后（續保者自續保生效后）因疾病，經醫院診斷必須住院治療，本公司就其實際支出的合理醫療費用按90%給付‘住院醫療保險金’”，第三條責任免除條款也明確約定“對于公費醫療管理部門規定的自費項目和藥品，本公司不負給付保險金責任”。

綜上所述，被告應承擔理賠責任的醫療費用是指非社會統籌支付的、由被保險人實際支出的合理醫療費用。原告醫療費用中屬于社會醫療管理部門規定的自費部分，按照上述責任免除條款，被告拒絕賠付并不違反合同約定。因此，原告的訴訟請求沒有任何事實和法律依據，請求法庭依法駁回原告的訴訟請求。

法庭經審理查明，2001年2月25日沈曉韻與被告保險公司簽訂《人壽保險合同》，主險為《平安康泰》終身險，附加險為《住院醫療，住院安心保險》。從2月25日起，原告一直按照合同約定交納了續保費用。2005年4月1日，原告單位又為其辦理了徐州市城鎮職工醫療保險。2007年11月29日，原告因病在徐州某醫院就診共計住院14天，期間共花費醫療費用3559.6元，原告以現金支付了693.9元，其他部分由醫保中心統籌支付。12月24日，被告作出了理賠，但只賠付雜費234.22元,其余部分以辯稱理由拒絕賠償。

法庭判決保險公司賠償

2008年5月22日，法庭經審理認為，原告沈曉韻與被告保險公司簽訂的保險合同系有效合同，依法應受法律保護，被告保險公司應依照其與原告簽訂的保險合同嚴格履行其保險義務。原告參加的社會醫療統籌保險是國家強制性保險，與保險公司簽訂的保險合同則是商業保險。保險公司住院安心保險屬于人身保險中的健康保險，人身保險在法律上并不禁止重復保險。

本案中，原、被告之間并未約定不能重復保險，且在保險合同中也沒有明確約定保險公司不理賠醫保支付的費用的條款。因此，被告主張的補償性原則只適用于財產保險，而不適用于人身保險。原告參與社會統籌醫療保險，保險費的構成是個人工資、單位和財政三部分支出，說明被保險人在社會保險中同樣支出了保險費用，當發生約定的健康風險住院治療時，有權依據不同的保險合同分別獲得相應的賠付,被告保險公司應依照合同的有關規定，支付原告醫保中心統籌支付的1765.78元。

綜上，法庭依據我國《保險法》的有關規定，當庭判決被告保險公司償付原告沈曉韻理賠款1765.78元，并承擔本案的訴訟費用。2008年6月2日，一審判決書送達后，原、被告雙方都沒有在法定的期限內提出上訴，現本案判決依照我國的有關法律規定已經發生法律效力。

社會保險與商業保險的區別

社會保險與商業保險是兩種不同的保險形式，以盈利性作為標準，將上述保險分為社會保險與商業保險。是否盈利，是區分這兩種保險的重要標志，它們之間的區別主要是：

一、非盈利性。社會保險是非盈利性保險，它不以盈利為目的，而以實施社會政策為目的。雖然社會保險在運作上也需要借助于精確的計量手段，但不能以經濟效益的高低來決定社會保險項目的取舍和保障水平的高低。如果社會保險財務出現赤字影響其運作，最終則由國家財政負責。商業保險在財務上實行獨立核算，自負盈虧，國家財政不負擔其任何形式的開支需求。

二、強制性。社會保險屬于國家通過立法實施的強制性保險，勞動者個人和所在單位都必須依照法律的規定參加。社會保險的繳費標準和待遇項目、保險金的給付標準等，均由國家或地方政府統一規定。勞動者個人作為被保險人一方，對于是否參加社會保險、參加的項目和待遇標準等，均無權任意選擇和更改，這是實施社會保險的組織保證。而商業保險的投保是自愿的，它遵循的是誰投保，誰受保；不投保、不受保的原則。其險種的設計、保費的繳納、保險期限的長短、保險責任的大小、權利與義務的關系等均按保險合同的規定實施。一旦合同履行終止，保險責任也隨即解除。

三、普遍保障性。社會保險對于社會所屬成員具有普遍的保障責任。不論被保險人的年齡、就業年限、收入水平和健康狀況如何，一旦喪失勞動能力或失業，政府即依法提供收入損失補償，以保障其基本生活需要。社會保險除了通過現金支付形式外，通常還為勞動者提供醫療護理、傷殘康復、職業培訓和介紹、老年活動等多方面的服務，保障大多數勞動者的基本生活需求，以穩定社會秩序，這是實施社會保險的根本目的。而商業保險只是對參加了保險的人提供對等性的經濟補償，它只能部分解決被保險人臨時、急迫的困難，彌補其部分損失，不具有普遍保障的功能，也不具備調節收入水平、維護社會公平的職能。

四、權利與義務的基本對等。社會保險待遇的給付一般不與個人勞動貢獻直接相關聯。享受者要作出貢獻，但享受并不一定與其所作出的貢獻完全一致。因為社會保險分配制度以有利于低收入階層為原則，同樣的風險事故，對于低收入勞動者所造成的威脅通常要遠遠大于高收入者。而商業保險則嚴格遵循權利與義務對等的原則，即投保人享受的權利是以“多投多保、少投少保、不投不保”為前提的，被保險人享受保險金額的多少，要以投保人是否按期、按數量繳納合同規定的保費以及投保期限的長短為依據。保險合同一旦期滿，保險責任即自行終止，權利與義務的關系也不復存在。

社會保險是我國社會保障體系的重要組成部分，包括養老保險、醫療保險、失業保險、工傷保險和生育保險等帶有社會福利性質的保險險種。

醫療保險是我國在五十年代初期建立的公費醫療和勞保醫療合一的職工醫療保險，它是國家社會保障制度的重要組成部分、也是社會保險的重要項目之一。醫療保險具有社會保險的強制性、互濟性、社會性等基本特征。因此，醫療保險制度通常由國家立法強制實施，建立基金制度，費用由用人單位和個人共同繳納，醫療保險費用由醫療保險機構支付，以解決勞動者因患病或受傷害帶來的醫療風險。醫療保險就是當人們生病或受到傷害后，由國家或社會給予的一種物質幫助，即提供醫療服務或經濟補償的一種社會保障制度。由此可見，醫療保險是一種具有社會保障性質的保險，它與商業保險有著本質的區別。