[案情]

原告：田某等四人。

被告：某精神病防治醫院（簡稱醫院）。

2005年，田建華（女）因患精神分裂癥再次發作，到醫院就診，住院82天后出院。2005年6月28日，田建華因精神病復發行為不能自制，自服“奮乃靜、硝西泮”各一瓶后，乘家人熟睡之機實施傷害家人的行為，經家人制伏后送人民醫院ICU病房洗胃搶救，6月29日16時，轉至精神病防治醫院住院治療，經檢查：意識清，接觸被動，查及被害妄想、嫉妒妄想，情感淡薄，意志減退，自知力缺如。診斷為：1、抗精神病藥物過量。2、偏執型精神分裂癥。入院時原告顧鵬與被告簽訂了精神科住院議定書。入院后給予“維思通、奮乃靜”控制精神癥狀，護理措施為一級護理、密切看護、嚴防自棄。7月2日經治醫生將一級護理改為二級護理。7月8日，如東縣公安局作出鑒定結論：田建華罹患精神分裂癥(目前處于發病期)，無責任能力，建議系統治療、加強監護。7月9日，田建華家人到醫院進行探視，當時田建華情緒激動，后經過經治醫生和護士的心理疏導情緒有所平穩。7月10日4時15分醫院的護士在巡視病房時，發現田建華用枕頭墊的邊子布條吊在二樓衛生間沖水箱的三角鐵上，護工當即將田建華抱住并放在衛生間內，而后通知護理人員和醫生在衛生間內對田建華進行搶救，經搶救無效于5時7分死亡。2005年7月10日經如東縣公安局法醫對田建華尸體進行檢驗，結論為：田建華系縊死。

南通市醫學會醫療事故技術鑒定書分析意見：患者系“偏執型精神分裂癥”，診斷明確。入院時，醫患雙方簽定了“精神科住院議定書”，履行了告知義務；入院后醫院治療措施符合醫療原則，按精神病人的護理常規進行護理和管理，定期進行危險物品的檢查，按規定進行病房巡視，患者曾有多次自殺傾向，自殺是其精神疾病癥狀之一，且具有沖動性、突發性、隱蔽性等特點，難以防范，自縊死亡是精神病理癥狀所致的嚴重后果。在治療過程中，醫方存在病房設置欠合理、人員配備不足、條件簡陋的缺陷。田建華系精神分裂癥患者，無民事行為能力。

田建華的家人作為原告認為，精神病防治醫院應全面監護和治療患者，對患者在醫院期間的所有行為承擔監護責任。田建華在住院期間縊死應當由醫院承擔對家屬的全部賠償義務。故起訴要求被告醫院賠償原告因田建華死亡而造成的損失245633.33元。

被告醫院辯稱，精神病人自殺是精神病理的嚴重表現之一，屬精神病意外事件，具有不可抗力性質；精神病人入住精神病院并不是監護權的轉移，被告作為精神病院不應該承擔監護責任；只要被告盡到了注意義務就無過錯，就不應承擔賠償責任，要求駁回原告的訴訟請求。

[審判]

一審法院經審理認為：田建華因精神病復發自知力缺失而實施了自殺和傷害家人的行為后，被送到被告處住院治療，經被告診斷為偏執型精神病，精神病人住院治療期間醫院對其實行封閉式管理，不允許家人陪護，其法定監護人在該期間實際上已經失去對被監護人的控制，無法履行監護職責，醫院基于與精神病人的法定監護人之間的醫療合同而負有對精神病人的臨時監護義務，精神病人在住院期間，醫院除給予恰當的治療外，還應當嚴格履行監護職責。同時醫院還負有一種法律上的安全保障義務。田建華到被告處住院時，向其法定監護人履行了告知義務，告知田建華在住院期間有可能出現不可預料的、難以防范的突發性自傷、自殺等意外事件，但是被告在田建華住院治療期間其醫務人員是否盡到工作職責和合理的注意義務，被告應當舉證證明，不能因為被告履行了告知義務就免除醫院的責任。田建華因為精神病復發自殺、傷人而住院，有嚴重的自傷、傷人傾向。被告是明知其精神病的嚴重程度，經治醫生在制訂治療計劃時，也充分考慮到患者病情的嚴重程度而確定為一級護理、嚴防自棄，符合精神病治療原則，無可非議，田建華入院后三天內被告的護理記錄上也明確記錄著嚴防自棄，按照精神科分級護理的要求，嚴重的抑郁自殺、自傷和入院一周內的病人應當進行一級護理，但被告在田建華入院后的第四天即7月2日就將其改為二級護理，違反了精神科分級護理的要求。尤其是7月9日田建華在家人對其進行探視時情緒激動，雖然經過被告的經治醫生和護士的心理疏導后情緒有所平穩，但被告未能提供證據證明其情緒平穩到何種程度。對田建華情緒的變化并沒有引起被告的高度重視而加強嚴格的監護和管理，加之被告的病房設置欠合理、人員配備不足、條件簡陋的因素，被告對田建華在治療過程中自縊死亡存在過錯是顯而易見的。不可否認田建華系精神病患者，一心尋求自殺是造成田建華自縊死亡的一個內在原因，但其在患病期間屬于無民事行為能力人，其實施危害行為都不能認為其存在主觀過錯。但考慮到自殺是精神病患者癥狀表現之一，且具有沖動性、突發性、隱蔽性的特點，被告的過錯行為并不直接導致田建華的死亡，只是在客觀上為田建華自縊提供了一個可利用的條件，即被告的過錯行為與田建華死亡損害后果之間存在的只是間接因果關系，被告的過錯行為對田建華死亡的損害后果起到了加重的作用，因此被告應當承擔與此相適應的賠償責任。

被告之“精神病人自殺是精神病理的嚴重表現之一，屬精神病意外事件，具有不可抗力性質；精神病人入住精神病院并不是監護權的轉移，被告作為精神病院不應該承擔監護責任；只要被告盡到了注意義務就無過錯，就不應承擔賠償責任”抗辯理由不能成立，法院不予采納。考慮到主觀上收治精神病患者對精神病醫院雖有一定的經濟利益，但同時精神病醫院對精神病人的收治也是一種不能推脫的公益性社會義務，其本身沒有拒絕收治精神病患者的權利。客觀上喪失自我控制能力的精神病患者的行為又具有沖動性、突發性、隱蔽性等特點，因此收治了精神病患者后精神病醫院就承受了一種客觀存在的高度風險。被告在收治田建華時就將這種客觀存在的高度風險告知原告，原告對此表示理解才將田建華留在被告處住院治療，綜上理由可以酌情相應減輕被告的民事責任。

據此，一審法院依照《中華人民共和國民法通則》第一百零六條第二款，第一百一十九條，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第六條第一款、第十七條、第十八條、第二十七條、第二十八條、第二十九條，《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》第十條、第十一條之規定，判決：原告田某等人因田建華死亡而造成的損失死亡賠償金185240元、喪葬費7856元、被扶養人生活費13520元、精神損害撫慰金30000元，合計236616元，由被告醫院負責賠償165631．2元。

一審宣判后，醫院不服，向南通市中級人民法院提出上訴稱：

一、精神病人入住精神病院并不是監護權的轉移，被告作為精神病院不應該承擔監護責任。《中華人民共和國民法通則》第十七條對法定監護人進行了明確規定，確定了精神病人的監護人范圍。按照這種規定，精神病人的監護人是法定的，就本案而言，只能是配偶、父母、子女即本案被上訴人，精神病院不是也不可能成為住院精神病患者的監護人。被告作為精神病院不應該承擔監護責任。

    二、上訴人作為精神病院已充分履行了其職責，并沒有任何過錯。即便存在病房設置欠合理，人員配備不足，條件簡陋的現象也與患者田建華的自縊死亡沒有必然的因果關系。田建華自縊的直接原因是其精神病癥狀所致的嚴重后果。這一點在原審判決中未能等到任何體現。

    三、原審判決適用法律不當。

(1)本案是因醫療行為引起的損害賠償糾紛，應當優先適用《醫療事故處理條例》。(2)即使適用一般人身損害賠償的規定，也應當優先適用最高人民法院“關于貫徹執行《中華人民共和國民法通則》若干問題的意見”第160條的特殊規定即：“……在精神病院治療的精神病人，受到傷害或者給他人造成損害，單位有過錯的，可以責令這些單位適當給予賠償。”而不應適用最高院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的有關規定，即使上訴人存在過錯，也僅是適當給予賠償，而非全額賠償。故請求二審依法作出公正裁決。

被上訴人答辯認為，一審認定事實清楚，適用法律正確，處理得當，請求二審維持原判。

南通中院經審理認為：

一、關于監護權的轉移問題。

本案原審原告在起訴時稱，原告將精神病人送至被告處進行診治時，在患者與醫院之間便產生臨時監護關系，醫院方應承擔對患者的監護職責。由于其未盡到監護義務，造成患者死亡，應對此承擔監護責任。而醫院則辯稱醫院依法不應成為精神病人的監護人，監護權并未轉移，其不承擔監護責任。對此二審認為：第一，監護具有法定性。我國民法通則既明文規定“監護職責”，同時又規定“監護人依法履行監護的權利，受法律保護”。由此可以看出，監護作為民事權利義務的結合體，集監護權與監護職責于一身。監護的權利義務雙重屬性和不可分離性，意味著監護責任的轉移必須以監護權的轉移為前提。第二，監護職責的變更與監護人的變更是密切相關的，而且必須遵守嚴格的法律程序而不能隨意約定或推定變更。第三，最高人民法院在司法解釋中規定的是“監護職責”的委托而非監護責任的轉移，監護職責與監護責任并非同一概念，且該司法解釋本身已表明監護職責的轉移并不必然導致監護責任的轉移。故一審以醫院方為臨時監護人而承擔責任的認定無法律依據。

二、關于醫院的過錯。

醫院方的行為存在過錯。主要是醫院方對自己行為可能發生的結果，應當預見或者能夠預見而沒有預見，或雖然預見到了卻輕信這種結果可以避免。違反了注意義務并造成精神病人的損害，由此醫院方須承擔過失的侵權責任。因而，其對田建華的死亡應承擔相應的過失侵權責任。

三、關于賠償范圍問題。

二審認為：侵害生命權，通常的損失包括為救治受害人所支出的常規費用（如醫療費、誤工費、住院伙食補助費、護理費、交通費、住宿費）、死亡賠償金、喪葬費、死者生前扶養的人的必要生活費及精神損害賠償金。按照間接受害人理論，由受害人原來撫養的人的撫養來源減少或者斷絕，間接侵害了被撫養人的被撫養權，在此情況下，被撫養人作為間接受害人可依據其所受到的損害直接產生撫養損害賠償請求權，并向加害人請求賠償。但是，問題的關鍵在于，本案被上訴人等在一審中并未舉證證明死者生前已對被上訴人主張的被撫養人進行了撫養及撫養的金額為多少，故在本案中對被上訴人等此項請求礙難支持。對死亡賠償金，依法得予以賠償。至于精神損害撫慰金，2001年3月最高院頒布實施的《關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》第十條規定，精神損害的賠償數額要根據侵權人的過錯程度等六方面情況確定，本案中，醫院方的過錯表現為過失，過錯程度不高；其次其作為公益單位，獲利不高；再次其承擔經濟責任的能力不高，加之田建華系自殺，故據上情形，再依照《關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》第十一條之規定，可免除醫院方的精神損害賠償責任。對喪葬費，死者的所在單位有沒有支付，不應影響其家屬向醫院方主張賠償，因法律對此并無禁止性的規定。

考慮適用損害賠償的衡平原則。醫院方作為從事精神病防治的專門醫療機構，在較大程度上帶有一種公益性質。因而在確定賠償數額時一方面要保護患者的合法權益，同時也應考慮醫院方的實際情況，通過適用衡平原則，平衡當事人之間的利益。最高人民法院《關于貫徹執行<中華人民共和國民法通則>若干問題的意見》（試行）第160條規定：“在幼兒園、學校生活、學習的無民事行為能力的人或者在精神病院治療的精神病人，受到傷害或者給他人造成損害，單位有過錯的，可以責令這些單位適當給予賠償。”由此，醫院方的責任須在其有過錯的前提下，綜合考慮其經濟狀況等因素，確定其“適當”的賠償責任。從本案看，參照其他法律、法規規定，通過對醫院方的過錯分析，適用衡平原則，判令上訴人賠償給被上訴人死亡賠償金185240元、喪葬費7856元兩項中的50%。

綜上所述，于2006年8月1日二審依照最高人民法院《關于貫徹執行<中華人民共和國民法通則>若干問題的意見》（試行）第160條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第（二）項之規定，判決如下：

    一、撤銷一審判決；

二、被上訴人田某等因田建華死亡而造成的損失即：死亡賠償金185240元、喪葬費7856元，合計193096元，由上訴人醫院賠償96548元。其余損失部分，由被上訴人田某自行承擔。

三、駁回被上訴人田某等其他訴訟請求。

[評析]  

處理本案的關鍵在于醫院是否構成醫療損害侵權責任。筆者認為，精神病人田建華在住院治療期間死亡，損害事實客觀存在，足以認定。而在證明醫院方與其死亡有無因果關系及過錯，即為本案處理的關鍵所在。根據最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》，本案實行的是因果關系推定和過錯推定，證明責任轉由醫院方即上訴人承擔，其不能證實自己無過錯及與患者的死亡無因果關系，即可依法推定其有過錯。醫院的辯解理由不能成立。醫院的醫療行為，具備醫療損害侵權責任的要件，其理由如下：

一、醫院的行為構成了因果關系的原因。因為醫療行為既包括積極的作為也包括消極的不作為。醫院方不作為的特征就是不履行特定義務而侵害了病人的權利。本案中田建華的死亡，從現象上看是其自殺而致，但其是一名精神病人，此時屬無民事行為能力人，對自己的行為既不能辨認亦不能控制，對損害結果也不可歸咎于他。而醫院方作為從事精神病防治的專門醫院，在對病人的診療護理中未盡到應盡的監督、看護之責。如，由進院時的一級護理改為二級護理；在發現病人躁鬧病情加劇后，對其未能加強監護，充分注意看管和保護，以致其自殺死亡。由此不難看出，由于醫院方未履行其業務上的特定義務和職責，其不作為的行為已構成了損害發生的原因，換言之，如果醫院方在當時能夠給予精神病人及時有效地看護、診治，那么自殺死亡的后果就能夠避免發生。當然，造成死亡的原因不是一個，病人家屬作為監護人對病人的死亡，也有一定的責任。可適當地減輕精神病院的賠償責任。

二、醫院的行為存在過錯，具體表現為過失。主要是醫院方對自己行為可能發生的結果，應當預見或者能夠預見而沒有預見，或雖然預見到了卻輕信這種結果可以避免。其過失的核心在于違反了注意義務并造成精神病人的損害，由此醫院方須承擔過失的侵權責任。本案中，醫院的注意義務屬特殊的注意義務，它作為專門的精神病醫院，其從事的醫療活動具有較高的專業性和技術性，理應對病人負有特殊的注意義務，并有著與其他非精神病醫療單位不盡相同的專門職責。然而由于其未對精神病人保持高度的注意義務，正確、完全地履行其相應的專門職責，造成了死亡的損害事實，因而其對田建華的死亡應承擔相應的過失侵權責任。

三、醫院方以“精神病人自殺是精神病理的嚴重表現之一，屬精神病意外事件，具有不可抗力性質”為由，主張免責。對此，筆者認為，其理由不能成立。關于醫療意外，實際上是意外事件在醫療活動中的具體體現。結合前面分析，醫院的行為根本不構成“醫療意外”。

    綜上所述，雖然二審從衡平原則出發對賠償范圍作了一定調整，但一審認定醫院構成醫療損害侵權責任是正確的。