[案情]

原告:周某。

被告:中國人民財產保險股份有限公司東臺市支公司。（以下簡稱中國財保東臺支公司）

原告周某系江蘇省東臺市中學的學生。在該校統一組織下，原告法定代理人周某某作為投保人向被告購買了PICC《學生、幼兒意外傷害保險》、《附加學生、幼兒意外傷害醫療保險》和《附加學生、幼兒住院醫療保險》（以下簡稱PICC學平險及其附加險）。合同約定保險責任期間12個月，自2004年9月1日零時起至2005年8月31日24時止。原告法定代理人支付保險費后被告簽發了號碼為NO.0400700777《PICC學生、幼兒意外傷害保險單（正本）》（含學平險及其附加險）。

2005年6月23日, 陳某無駕駛證駕駛無號牌的二輪摩托車由南向北行經東亭北路東中門前路段時，與由東向西騎自行車過公路的原告周某相撞，致原告周某受傷，此事故經東臺市公安局交通巡邏警察大隊認定，陳某負事故的主要責任。在被告規定的時間內，原告周某的法定代理人周某某通知了被告。2005年10月18日，周某某向被告提交了賠案材料。被告以原告周某不能提供原告出險在醫院治療的原始醫療費用收據，于2005年12月28日作出不予受理索賠申請通知。庭審中，被告對于原告訴訟請求的意外傷害醫療保險金3000元、住院醫療保險金8925.50元的計算方法無異議，但認為不應當賠償。

另查明：2006年3月31日，原告周某以人身侵權損害賠償為由將肇事者陳某和中國財保東臺支公司告上了法庭。法庭判決被告中國財保東臺支公司賠償原告周某醫療費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、二次手術費、殘疾賠償金計人民幣50000元。原告出險后在醫院治療的原始醫療費用收據本院已作為證據納入（2006）東民一初字第968號卷宗。

原告訴稱，原告法定代理人作為投保人，向中國財保東臺支公司購買了“學生、幼兒意外傷害保險”、“附加學生、幼兒意外傷害醫療保險”、“附加學生、幼兒住院醫療保險”。保險期間為一年，原告作為被保險人發生合同約定的保險事故后，被告不予受理原告法定代理人的索賠申請。要求被告給付意外傷害保險金500元、意外傷害醫療保險金3000元、住院醫療保險金8925.50元，并賠償交通費30元以及逾期賠償的損失（按照銀行逾期貸款標準）。

被告辯稱，原告索賠未提供原始醫療費用收據，人身保險中醫療費用實行的是損失賠償原則，在本案中原告就責任險已獲賠償，人身險就不應當另外再獲益。美好人身保險卡簡介是雙方就保險條款進行的特別約定，屬于保險合同的內容。傷害保險應當是按人身傷害標準給付，而原告提供的依據是交通事故的賠償標準，賠償應當進行重新鑒定。現原告要求取得損失以外的利益無法律依據，故請求法院駁回原告的訴訟請求。

[審判]

東臺市人民法院審理后認為：一、合同的效力。原告周某的法定代理人周某某向中國財保東臺支公司投保的被保險人為原告周某的“學生、幼兒意外傷害保險”、“附加學生、幼兒意外傷害醫療保險”和“附加學生、幼兒住院醫療保險”合同雙方意思表示真實，保險品種均在中國保險監督管理委員會備案，內容合法有效，系有效合同。二、美好人生保險卡簡介不是合同的組成部分。原告的保險單附有對于該保險產品介紹?美好人生保險卡簡介，該簡介與被告總公司在中國保險監督管理委員會備案條款并不一致。按照中國保險監督管理委員會文件保監發（2002）133號、保監函（2003）1076號文件精神，“學生、幼兒意外傷害保險”、“附加學生、幼兒意外傷害醫療保險”、“附加學生、幼兒住院醫療保險”屬于意外傷害保險，是單獨成立的主險或附加險，已備案的短期意外傷害保險產品如果涉及除保險費率之外的任何一處變更，應視為與已備案產品不同的產品，需報保監會備案。該簡介僅僅是被告作為宣傳、推廣保險產品的資料，并不是與原告法定代理人簽訂的合同，故認定簡介不是保險合同的組成部分，該簡介不能視為合同而對于原告具有約束力，雙方并未就保險條款進行特別約定，雙方簽訂的合同應當是被告總公司在保監督會備案條款。三、關于人身保險中醫療費用的賠償性質，是適用補償原則還是給付原則。《中華人民共和國保險法》規定：“人身保險的被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不得享有向第三者追償的權利。”該條款顯然適用于所有種類的人身保險合同，包括意外傷害保險、人壽保險、健康保險，說明我國法律規定人身保險不適用保險代位權，在法律上人身保險不具有填補損害的性質，即不適用補償原則，而應當適用給付原則。四、原告索賠不必向被告提供醫療費用收據原件。由于引起原告傷害的交通事故的第三者責任險已經本院處理，醫療費用原件已納入本院卷宗，原告已無醫療費用原件，根據被告總公司在保監會備案的合同條款，索賠申請人因特殊原因不能提供的，應提供法律認可的其他有關的證明材料。雙方對于醫療費用的原件并無異議，原告使用醫療費用復印件向被告索賠符合保險合同規定的條件，被告以美好人身卡簡介要求必須提供收據原件為由不予賠償不當。五、原告要求被告給付意外傷害保險金500元的請求不予支持。由于原告提供的依據是交通事故的賠償標準，賠償應當是按人身傷害標準賠償，應進行重新鑒定，而原告在開庭時已明確表示不申請重新鑒定，故該請求本院不予支持。六、原告要求被告承擔逾期理賠利息損失的請求應予支持。《中華人民共和國保險法》規定：保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當及時作出核定，并將核定結果通知被保險人或者受益人……保險人未及時履行前款規定義務的，除支付保險金外，應當賠償被保險人或者受益人因此受到的損失。被告作出錯誤的核定，造成原告的損失，應視同未及時履行義務，起算時間應參照《保險法》規定從核定次日的10日后起算，故原告要求被告承擔逾期理賠利息損失的請求應予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、第一百二十條、《中華人民共和國保險法》第二十三條、第二十四條、第六十八條、第一百零七條的規定，于2006年10月27日作出（2006）東民二初字第486號判決：

一、被告中國財保東臺支公司于本判決生效后10日內給付原告周某意外傷害醫療保險金3000元、住院醫療保險金8925.50元，并賠償交通費30元以及逾期賠償的損失（從2006年1月9日起以本金11925.50元按中國人民銀行逾期貸款利率標準計算至本判決確定的給付之日止）；

二、駁回原告周某要求被告中國人民財產保險股份有限公司東臺支公司給付意外傷害保險金500元的訴訟請求。

被告中國財保東臺支公司不服一審判決，向鹽城市中級人民法院提起上訴，上訴認為，一審法院的判決事實適用法律錯誤，認為美好人生保險卡簡介不是合同的組成部門與事實不符，且附加意外傷害保險及附加住院醫療保險是附加險，系補償性質，要求二審依法撤銷一審判決，支持上訴人的一審訴訟請求。

二審法院經審理，查明中國財保東臺支公司的上訴理由不能成立，確認了一審法院認定的事實。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第（一）項之規定，作出如下判決：駁回上訴，維持原判決。

[評析]

本案是司法實踐中較為常見的一種保險合同糾紛。本案的訴訟標的雖小，案情也較簡單，但訴辨雙方的主張卻折射出一個深層次的法律問題，也就是本案的最大焦點?附加意外傷害醫療保險及住院醫療保險是否適用損失賠償原則，以及簡單思考當今保險業界普遍存在的誠信缺失現象。

“損失賠償原則”是在財產保險領域理賠適用的主要原則，最早起源于海上借貸。從被保險人的角度而言，被保險人的財產發生保險事故，其根據財產保險合同從保險人處所獲得的賠償，一方面，不得超過保險合同所約定的保險金額，同時保險金額不得超過保險價值，并且被保險人應當將其享有的對造成保險事故的第三者的追償權轉移給保險人；另一方面，被保險人所獲賠償金額總和也不得超過其因保險事故的發生而遭受的實際損失。就保險人而言，保險人依法享有代位求償權和物上代位權，其目的是為了防止被保險人通過購買保險而獲取不當利益。保險人對導致被保險人財產保險事故的第三人享有代被保險人之位對該第三者的追償權，對第三者已作賠償部分，保險人不再重復賠償；對實際全損和推定全損的，基于委付行為保險人對保險標的物享有物上代位權。

因此，損失補償原則的適用，一方面，必須以“保險人代位求償權制度”和“物上代位權制度（委付制度）”為基礎，另一方面，必須以法律的明文規定以及財產保險合同當事人的事先約定為前提，這在我國《保險法》和《海商法》相關條款中均有明確的規定。

所謂人身保險，是指投保人根據合同的約定，向保險人支付保險費，當被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限時承擔給付保險金責任的商業保險行為。財產保險，是指以財產及其有關利益為保險標的，當被保險人的財產及其有關利益因發生保險責任范圍內的災害事故而遭受經濟損失時由保險人給予補償的保險。意外傷害醫療保險及住院醫療保險是基于人身發生的擊疾病、意外傷害而形成的保險，只能歸屬于人身保險的范疇。《保險法》第九十二條第一款第二項也規定：“人身保險業務，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業務。”因此，意外傷害醫療保險及住院醫療保險屬于人身保險范疇。

人身保險合同不適用損失賠償原則。首先根據《保險法》第二條規定的定義中，我們可以看出，并沒有涉及“賠償損失”一說。其次，我國《保險法》第六十八條規定，“人身保險的被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不得享有向第三者追償的權利。但被保險人或受益人仍有權向第三者請求賠償。”從這一規定看出，無論被保險人是否已經或者將來可能從何處獲得無論多少的賠償，保險人均應按約定向被保險人給付合同約定的保險金并且無權代被保險人之位向第三者求償。再次，中國保險監督管理委員會于1999年12月15日發布了《關于界定責任保險和人身意外傷害保險的通知》，該通知第一條指出，責任保險屬于財產保險業務，由財產保險公司經營；人身意外傷害保險屬于人身保險業務，由人壽保險公司經營。第二條第四項指出，責任保險的保險金額是賠償限額，保險事故發生后，保險人按被保險人對第三者實際承擔的民事賠償責任核定保險賠款，并且保險賠款以不超過保險金額為限，保險人賠款后依法享有代位求償權；人身意外傷害保險適用定額給付原則，賠償金額是根據保險合同中規定的死亡或傷殘程度給付標準來給付保險金，保險人給付保險金，不產成代位求償權。由此可以看出，對屬于人身保險的意外傷害醫療保險和住院醫療保險則適用定額給付原則。

但是，法律并不禁止當事人在人身保險合同中約定實行損失賠償原則。保險合同是投保人與保險人為設立保險法律關系，確定雙方權利義務而訂立的協議。它和其他種類的經濟合同一樣，同樣屬于私法的調整范疇，適用私法的意思自治原則，只要根據意思自治的約定不具有合同法第五十四條規定的任一種情形，那么約定就是有效的。如前所述，雖然保險法律規定人身保險不實行損失賠償原則，但保險法律也并未禁止保險當事人可以就人身保險金的給付實行損失賠償原則進行自由約定。但在本案中，雙方當事人并未就實行損失賠償原則進行過特殊約定，因此，一、二審法院的判決是正確的。