[案情]

原告戴鳳榮。

被告泗洪縣界集醫院。

2005年11月8日11時，原告戴鳳榮因“脊柱外傷一小時伴雙下肢無力”入住界集醫院，專科檢查：“T12椎體壓痛，臍部以下無感覺，雙下肢肌力0級”。X線報告：“T12椎體呈三角形變形，致胸腰段明顯后凸，后凸角75°。初步診斷：T12椎體骨折合并截癱。當日18時30分，界集醫院為原告進行T12椎體骨折切開復位內固定+植骨融合術，于同年11月19日出院，但病情一直沒有好轉。

此事經宿遷市醫學會進行鑒定，結論為：原告的病例不屬于醫療事故；分析意見為：1、醫方對患者診斷明確，治療措施符合醫療常規。2、患者截癱未恢復與外傷性脊髓損傷有直接因果關系，與醫方醫療行為無因果關系。3、醫方屬一級醫療機構，為患者行“脊柱后路椎板減壓及椎弓根內固定術”，違反《江蘇省醫院分級管理規范（暫行）》的相關規定，屬超范圍手術。被告對上述結果不服，申請重新鑒定，經江蘇省醫學會鑒定，結論仍為：原告的病例不屬于醫療事故；分析意見為：醫方對原告的胸12椎體骨折、高位截癱的診斷正確，治療措施符合醫療常規，患者目前存在的后遺癥是原發性脊髓損傷所致，與醫方的醫療行為無因果關系。醫方為一級醫院，進行這類手術超越了《江蘇省醫院分級管理規范（暫行）》，但根據患者傷情，予就地治療有一定的理由。醫方存在以下不足：1、醫方的病歷書寫潦草，不規范；醫方的告知及與患方溝通欠充分。以上不足與醫療結果無關。

原告戴鳳榮的截癱經鑒定構成四級傷殘；存在三級護理依賴。

原告戴鳳榮兄妹四人，其父親戴玉華出生于1937年4月1日，其母親黃保俠出生于1941年2月28日，其子孫春春出生于1993年11月15日。

原告戴鳳榮訴稱，原告因跌傷到被告界集醫院檢查，后界集醫院建議住院治療。在住院期間，醫院為原告進行T12椎體骨折切開復位內固定+植骨融合術，于同年11月19日出院，但病情一直沒有好轉。后原告了解到被告無做此手術的資質和能力，屬超范圍行醫，后經宿遷市醫學會鑒定，認為此事故不構成醫療事故。故向法院起訴要求被告賠償各項損失80000元，后原告將訴訟請求變更為要求被告賠償各項損失的20%，即49750元。

被告界集醫院辯稱，原告的損傷與被告的行為無因果關系，故被告不應承擔賠償責任。

[審判]

泗洪縣人民法院經審理認為，原告戴鳳榮因跌傷入住界集醫院，界集醫院對原告戴鳳榮的胸12椎體骨折、高位截癱的診斷正確，治療措施符合醫療常規，原告戴鳳榮目前存在的后遺癥是原發性脊髓損傷所致，與醫方的醫療行為無因果關系。但被告界集醫院作為一級醫院，為原告戴鳳榮行“脊柱后路椎板減壓及椎弓根內固定術”，違反《江蘇省醫院分級管理規范（暫行）》的相關規定，屬超范圍手術。且從原告戴鳳榮入院至手術時間長達七個半小時，在這期間，被告應充分告知原告及其家屬自已的行醫資質以及手術可能造成的風險，然而，被告卻未能與原告充分溝通和告知，雖然根據患者傷情，予就地治療有一定的理由，但被告界集醫院如果能與原告充分溝通和告知，原告就有可能選擇有資質且醫療條件較好的醫院治療，也就有進一步康復的可能。因此，被告應對原告不能及時康復的部分承擔賠償責任，對于賠償比例，本院根據原告戴鳳榮目前存在的后遺癥是原發性脊髓損傷所致，與醫方的醫療行為無因果關系等因素，酌情認定由被告賠償20%。關于原告的護理年限，根據南京醫科大學的司法鑒定意見，原告目前存在三級護理依賴，因此可以酌情認定護理年限為16年。原告的損失有：1、殘疾賠償金6561元/年*20年*70%=91854元；2、護理費6561元/年*16年=104976元；3、被扶養人生活費，孫春春4792元/年*6年/2=14376元，戴玉華4792元/年*12年/4=14376元，黃保俠4792元/年*15年/4=17970元。合計243552元。故根據《中華人民共和國民法通則》第一百一十九條，最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條之規定，判決：被告界集醫院賠償原告戴鳳榮各項損失243552元的20%，即48710.4元。

一審宣判以后，被告界集醫院不服，向江蘇省宿遷市中級人民法院上訴。江蘇省宿遷市中級人民法院在二審期間主持調解，雙方達成如下協議：一、界集醫院于2008年9月19日前一次性給付戴鳳榮45000元賠償款，逾期則另支付4000元違約金；二、戴鳳榮以后所支出的任何費用均不再向界集醫院主張；三、雙方其他無爭議。

[評析]

近年來，隨著患者法律意識的提高，有關醫院告知和說明義務與患者知情同意權糾紛案件逐年增多，如何確定醫方應取得患方知情同意的范圍，應向患方告知、說明的內容和程度以及醫方違反告知、說明義務的賠償責任，成為審理此類案件的難點問題。

所謂知情同意權，是指醫師在對患者進行手術等醫療行為時，首先應向患者提出醫療處置方案，并就有關風險和其他可以考慮的措施等作出詳細的說明，在此基礎上取得患者的同意。醫方應取得患者知情同意的范圍包括手術、特殊檢查和特殊治療，應當向患者告知、說明的內容包括病情、醫療措施及醫療風險等。醫方的告知和說明當然也應包括自已是否具備治療此類疾病的資質，以供患者選擇。

本案中，原告戴鳳榮因跌傷入住界集醫院，界集醫院對原告戴鳳榮的胸12椎體骨折、高位截癱的診斷正確，治療措施符合醫療常規，原告戴鳳榮目前存在的后遺癥是原發性脊髓損傷所致，與醫方的醫療行為無因果關系。但被告界集醫院作為一級醫院，為原告戴鳳榮行“脊柱后路椎板減壓及椎弓根內固定術”，違反《江蘇省醫院分級管理規范（暫行）》的相關規定，屬超范圍手術。對于醫方無做此類手術的資質，作為普通患者的原告，如果界集醫院不告知無法知道。且從原告戴鳳榮入院至手術時間長達七個半小時，在這期間，被告界集醫院應當充分告知原告及其家屬自已的行醫資質以及手術可能造成的風險，然而，被告卻未能與原告充分溝通和告知，雖然根據患者傷情，予就地治療有一定的理由，但被告界集醫院如果能與原告充分溝通和告知自已的行醫資質，原告就有可能不在界集醫院治療，而選擇有資質且醫療條件較好的醫院治療，也就有進一步康復的可能。實際上，有治療條件的縣人民醫院離被告住所地也就半個小時車程，原告肯定會選擇有資質的縣人民醫院，而不是無資質的被告做此類手術。

本案被告界集醫院違反了告知、說明義務，侵犯了原告戴鳳榮的知情同意權和選擇權，如何確定被告的民事賠償責任？被告的這種責任應該為侵權責任，必須符合侵權構成的三個要件，即醫療過失行為、損害后果以及過失行為與損害后果之間存在因果關系。告知、說明義務是醫師注意義務的一種，違反此義務就應認定醫方存在過失。當然，違反告知、說明義務的過失與診療行為中的過失不同，通常此類過失不會直接造成患者的人身損害，而是表現為在醫院充分告知的情況下患者作出不同的選擇可能產生的后果與實際后果之間的差額。若兩者之間不存差額，或實際后果比作出不同選擇可能產生的后果還要好，則應認定不存在損害后果。在因果關系方面，只要醫方違反告知、說明義務的行為有足以令患者作出不同選擇的可能性，就應認定因果關系的存在。

本案在審理中，經調查能夠確定原告如果在有資質、且護理條件好的醫院治療，雖然完全康復的可能性很小，但下肢至少恢復20%功能的可能性很大。因此，被告應對原告不能及時康復的部分承擔賠償責任，對于賠償比例，一審法院根據原告戴鳳榮的訴訟請求和如果到有資質醫院治療進一步康復的可能性等因素，酌情認定由被告賠償20%。