家屬未同意尸檢能否成為保險公司拒賠的理由
作者:如東縣人民法院 許瀅瀅 發布時間:2020-09-10 瀏覽次數:762
2019年3月,高某至郵局辦理業務時,代被保險人趙某投保了人身意外傷害保險,并交納保險費100元,該意外傷害保險身故或殘疾保險金額為50000元,并附加意外醫療保險20000元。
2019年7月26日上午十時左右,被保險人趙某在家中跌倒后昏迷不醒,被送往醫院救治,初步診斷為:急性腦卒中、腦疝、高血壓病,后轉至他院,診斷為顱腦外傷,后家屬要求離院回家,趙某于2019年7月27日死亡。2018年7月28日,趙某女兒向如東縣公安局馬塘派出所進行報警,稱:其父親于2019年7月26日上午十時在家跌倒,昏迷不醒,后送醫院搶救于2019年7月27日上午十時多因顱腦外傷出血搶救無效死亡。同年7月28日,被告保險公司向趙某女兒送達《死亡原因(疾病還是意外傷害)鑒定告知書》,告知趙某家屬,根據保險條款約定,被保險人必須舉證證明趙某是意外傷害致死才能獲得保險賠償。因此,其公司通知被保險人家屬,必須由法醫檢驗實體檢驗判定死亡原因(疾病還是意外傷害)。如不進行尸檢,不能證明實意外傷害死亡,保險公司不予賠償。并同時說明:尸體檢驗并非就是尸體解剖,可以體表檢驗、取樣化驗、CT檢查等。如鑒定請通知保險公司,保險公司參與配合”。趙某女兒在該告知書上簽名,并由保險公司工作人員拍照。因趙某家屬未能同意進行尸檢,保險公司拒絕理賠,趙某家屬遂訴至法院,要求保險公司支付意外身故保險金50000元及意外醫療費8244.68元。
如東法院經審理認為,本案的爭議焦點是投保人趙某的死亡是否屬于意外傷害?案涉意外傷害保險條款中定義的“意外傷害”是指以外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨原因致使身體受到的傷害,因此只有屬于該定義界定的意外傷害才屬于保險責任范圍。本案中,趙某家屬主張投保人趙某死亡系因在家中意外跌倒,導致顱腦外傷,但結合趙某既往病史及跌倒后整個醫療過程,至少可以確認趙某跌倒系“突發的”、“非本意的”,但無法確認跌倒是否具有疾病因素或者其他外來因素。在此情況下,趙某家屬應承擔進一步的舉證責任。根據保險條款4.1身故保險金的申請需要提供公安部門、司法部門、二級及二級以上醫院或保險人認可的醫療機構出具的被保險人死亡證明或者驗尸報告,其并未能提供前述證明材料。反之,保險公司向趙某女兒送達了死亡原因鑒定告知書,明確告知需通過尸檢判定死亡原因系疾病還是意外傷害,在保險公司明確告知的情況下,未能進行尸檢,導致無法排除趙某的死亡原因無疾病因素,因而缺乏趙某系意外傷害死亡的唯一性,此不利后果應由趙某家屬承擔。故判決駁回趙某家屬的訴訟請求。
因趙某家屬不服上述判決,上訴至南通中院,后經中院調解,考慮到趙某家屬的實際情況,保險公司同意賠付保險金7400元。
法官說法:意外傷害保險條款中對意外傷害的界定是指外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件,因此只有屬于該定義界定的意外傷害才屬于保險責任范圍。投保人家屬需對保險事故的發生系外來的、突發的、非本意的、非疾病承擔舉證責任,在保險公司對是否屬于意外傷害存有疑問,告知投保人家屬要求進行尸檢判定的情況下,若投保人家屬拒絕尸檢,導致無法排除投保人死亡系意外傷害死亡的唯一性,投保人家屬需承擔由此產生的不利后果。