在侵權(quán)損害賠償責(zé)任的確定中,如果存在多因一果的情形,確定侵權(quán)人的賠償責(zé)任就應(yīng)當(dāng)適用原因力規(guī)則,使行為人僅就自己的違法行為所造成的損害承擔(dān)賠償責(zé)任。在醫(yī)療損害（本文只討論醫(yī)療過失行為）賠償責(zé)任中,多因一果的情形更為普遍,更應(yīng)當(dāng)適用原因力規(guī)則,以求公平、公正地確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任,同時(shí)避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)將賠償責(zé)任通過增加醫(yī)療費(fèi)等方式而轉(zhuǎn)嫁到全體患者身上。因此,在醫(yī)療損害賠償責(zé)任中如何準(zhǔn)確適用原因力規(guī)則便成為一個(gè)亟待解決的難題。以下筆者就此展開討論,提出自己的意見和建議,以期裨益于司法實(shí)踐。

 

一、原因力規(guī)則的概述

 

醫(yī)療過失賠償責(zé)任之所以應(yīng)當(dāng)適用原因力規(guī)則,是因?yàn)樵谝话闱闆r下,醫(yī)療過失行為并非醫(yī)療損害結(jié)果發(fā)生的全部原因。按照原因力規(guī)則,加害人即醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅對(duì)醫(yī)療過失行為所造成的損害結(jié)果承擔(dān)賠償責(zé)任,而對(duì)醫(yī)療過失行為以外的原因造成的損害結(jié)果不承擔(dān)賠償責(zé)任.

 

(一)原因力規(guī)則的概念

  

原因力是指在侵權(quán)損害賠償責(zé)任的共同原因中,違法行為和其他因素對(duì)損害結(jié)果的發(fā)生或擴(kuò)大所發(fā)揮的作用力。也有學(xué)者認(rèn)為,原因力是指在引起同一損害結(jié)果的數(shù)個(gè)原因中,每個(gè)原因?qū)υ摀p害結(jié)果的發(fā)生或擴(kuò)大所發(fā)揮的作用力。還有學(xué)者認(rèn)為,原因力是指違法行為對(duì)損害結(jié)果的發(fā)生所起的作用力。簡(jiǎn)言之,原因力的區(qū)分實(shí)際上就是因果關(guān)系程度的區(qū)分。原因力的基本規(guī)則是,在數(shù)個(gè)原因引起一個(gè)損害結(jié)果的侵權(quán)行為案件中,各個(gè)原因構(gòu)成共同原因,每一個(gè)原因?qū)p害結(jié)果具有不同的作用力；無論共同原因中的每一個(gè)原因是違法行為還是其他因素,行為人只對(duì)自己的違法行為所引起的損害結(jié)果承擔(dān)與其違法行為的原因力相適應(yīng)的賠償責(zé)任份額,對(duì)于非因自己的違法行為所引起的損害結(jié)果,行為人不承擔(dān)賠償責(zé)任。

 

(二)原因力規(guī)則的基本內(nèi)容

 

1、適用范圍

 

原因力規(guī)則在侵權(quán)法中的適用范圍如下:(1)共同侵權(quán)行為；(2)無過錯(cuò)聯(lián)系的共同加害行為；(3)與有過失及過失相抵；(4)加害人和受害人以外的第三人行為造成損害結(jié)果；(5)行為與非人力原因結(jié)合造成損害結(jié)果,如行為與不可抗力、意外事件或者受害人體質(zhì)特殊、疾病等結(jié)合造成損害結(jié)果的侵權(quán)行為等。

 

2、適用方法

 

原因力規(guī)則的適用方法主要有:(1)過錯(cuò)、原因力綜合比較法,即在共同侵權(quán)行為、與有過失等侵權(quán)行為中,進(jìn)行過錯(cuò)比較和原因力比較,綜合確定行為人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償責(zé)任份額；(2)在過錯(cuò)程度相當(dāng)而原因力不同的侵權(quán)案件中,以原因力比較調(diào)整行為人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償責(zé)任份額；(3)在無過錯(cuò)責(zé)任原則情況下,完全以原因力比較的結(jié)果來確定行為人承擔(dān)的賠償責(zé)任份額；(4)第三人的行為具有原因力的,按照其原因力確定第三人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償責(zé)任份額；(5)在行為與非人力原因結(jié)合造成損害結(jié)果的案件中,根據(jù)原因力比較確定行為人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償責(zé)任份額。

 

3、適用后果

 

原因力規(guī)則適用的后果是,根據(jù)原因力比較和過錯(cuò)比較的結(jié)果,確定行為人的行為在一個(gè)100 %的賠償責(zé)任中所占的百分比,并據(jù)此確定行為人承擔(dān)與其原因力相適應(yīng)的賠償責(zé)任。

 

二、原因力規(guī)則在醫(yī)療損害賠償責(zé)任中的適用

 

所有的醫(yī)療損害賠償責(zé)任案件都是同一種侵權(quán)行為類型,盡管有不同的表現(xiàn),但基本上都適用過錯(cuò)原則（包括過錯(cuò)推定）。因此,在確定醫(yī)療損害賠償責(zé)任時(shí),既要考慮過錯(cuò)的因素,又要考慮各種原因的原因力。

 

(一)造成醫(yī)療損害結(jié)果的不同原因

 

1、 醫(yī)療過失行為

 

醫(yī)療損害結(jié)果的基本原因當(dāng)然是醫(yī)療過失行為。應(yīng)當(dāng)注意的是,基本原因不一定是主要原因,因?yàn)橹饕蛞欢ㄊ窃谥T原因中起主要作用的原因,而醫(yī)療行為并不一定在損害結(jié)果發(fā)生中起主要作用。醫(yī)療行為之所以是基本原因,是因?yàn)樗鼪Q定了醫(yī)療損害賠償責(zé)任的基本性質(zhì),即醫(yī)療過失侵權(quán)行為。

 

醫(yī)療過失行為在醫(yī)療損害結(jié)果的發(fā)生中,其原因力并不是一樣的,而是要根據(jù)與其他原因結(jié)合的具體情況來確定。醫(yī)療過失行為損害參與度一般可以分為完全責(zé)任、主要責(zé)任、同等責(zé)任、次要責(zé)任和無責(zé)任。研究原因力及其規(guī)則,就是要研究醫(yī)療過失行為在醫(yī)療損害結(jié)果發(fā)生中是否具有作用,以及具有何種程度的作用,并依此確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療損害結(jié)果是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任以及承擔(dān)什么樣的責(zé)任。

 

2、受害人自身疾病的原因

 

凡是到醫(yī)院就醫(yī)并且發(fā)生醫(yī)療損害者,一般都有原有疾病的原因。在造成醫(yī)療損害結(jié)果時(shí),除了有醫(yī)療過失行為的原因外,患者原有疾病原因?qū)τ趽p害結(jié)果的發(fā)生也具有原因力,因此,原有疾病也是醫(yī)療損害結(jié)果發(fā)生的原因。

 

原有疾病的原因應(yīng)當(dāng)實(shí)事求是地認(rèn)定。對(duì)于已經(jīng)病入膏肓的受害患者,搶救中醫(yī)生若有輕微過失,則應(yīng)認(rèn)定為原有疾病是造成醫(yī)療損害的主要原因,醫(yī)療過失行為僅僅是次要原因。若受害患者的疾病并不至于發(fā)生死亡的結(jié)果,但由于醫(yī)護(hù)人員的重大過失造成患者死亡的,疾病原因就是次要原因,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任。對(duì)此,法官應(yīng)當(dāng)依靠醫(yī)學(xué)或者法醫(yī)學(xué)鑒定,確定原有疾病對(duì)醫(yī)療損害結(jié)果的發(fā)生是否成立原因以及具有何種程度的原因力,據(jù)此作出賠償責(zé)任認(rèn)定。

 

2、 醫(yī)療意外

 

醫(yī)療意外也是醫(yī)療損害結(jié)果發(fā)生的原因。通說認(rèn)為,醫(yī)療意外是醫(yī)務(wù)人員難以預(yù)料、難以防范而發(fā)生的損害結(jié)果。醫(yī)療意外有兩個(gè)特征:一是醫(yī)務(wù)人員盡到了充分的注意義務(wù),嚴(yán)格謹(jǐn)慎地按照操作規(guī)程操作,但由于病人的特異體質(zhì)或特殊病情而發(fā)生了損害結(jié)果。例如,青霉素皮試陰性,按常規(guī)劑量注射,仍然發(fā)生了過敏性休克,系因病人特殊的過敏體質(zhì)所引起,屬于醫(yī)療意外。二是損害結(jié)果的發(fā)生屬于醫(yī)療單位或醫(yī)務(wù)人員難以防范的。醫(yī)療意外通常屬于造成醫(yī)療損害結(jié)果的全部原因。如果還有醫(yī)療過失行為的原因介入,則應(yīng)當(dāng)依據(jù)具體的原因力確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任。

 

4、患者自身特殊體質(zhì)

 

患者自身特殊體質(zhì)也是造成醫(yī)療損害結(jié)果的原因,這種情況在侵權(quán)法中被稱之為“蛋殼腦袋規(guī)則”。倘若被告敲擊了腦殼如雞蛋殼般薄的人,則即使他不可能知道受害人的這一特殊敏感性也必須為此損害承擔(dān)賠償責(zé)任。但應(yīng)當(dāng)注意的是,“蛋殼腦袋規(guī)則”即使要求加害人承擔(dān)賠償責(zé)任,也必須考慮受害人自身特殊體質(zhì)的原因力,根據(jù)加害人行為的原因力確定其賠償責(zé)任。患者自身特殊體質(zhì)通常與醫(yī)療過失行為一同構(gòu)成醫(yī)療損害結(jié)果的共同原因。因此,應(yīng)當(dāng)對(duì)患者自身特殊體質(zhì)與醫(yī)療過失行為進(jìn)行原因力比較,確定醫(yī)療過失行為的原因力,據(jù)此確定賠償責(zé)任。

 

(二)原因力比較的方法

 

在醫(yī)療損害賠償責(zé)任的確定中進(jìn)行原因力比較的方法是:首先,應(yīng)當(dāng)確定哪些行為和事實(shí)是醫(yī)療損害結(jié)果發(fā)生的原因；其次,確定醫(yī)療過失行為屬于直接原因還是間接原因、主要原因還是次要原因；最后,對(duì)諸種原因力對(duì)損害發(fā)生所起的作用力進(jìn)行分析,確定醫(yī)療過失行為的具體原因力。

 

通常情況根據(jù)以下因素來判定共同原因中各個(gè)原因?qū)p害結(jié)果發(fā)生的具體原因力的大小。原因力的大小取決于各個(gè)共同原因的性質(zhì)、原因事實(shí)與損害結(jié)果的距離以及原因事實(shí)的強(qiáng)度；直接原因的原因力優(yōu)于間接原因的原因力；主要原因的原因力優(yōu)于次要原因的原因力；原因事實(shí)強(qiáng)度大的原因力優(yōu)于原因事實(shí)強(qiáng)度小的原因力；原因事實(shí)距損害結(jié)果近的原因力優(yōu)于原因事實(shí)距損害結(jié)果遠(yuǎn)的原因力。

 

1、 直接原因和間接原因

 

直接原因是指與損害結(jié)果之間自然連續(xù)、沒有任何中斷因素存在的原因；間接原因是指與損害結(jié)果沒有直接的自然聯(lián)系、通過介入因素對(duì)損害結(jié)果起到一定作用的原因。直接原因一般直接作用于損害結(jié)果,其導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果的發(fā)生符合事件發(fā)生順序,它在損害的產(chǎn)生、發(fā)展過程中表現(xiàn)出某種必然的、一定如此的趨向。直接原因之所以具有原因力,并非是因?yàn)槠渑c直接結(jié)果在時(shí)間上和空間上最為接近,而是因?yàn)樵谠蚺c損害結(jié)果之間的因果關(guān)系運(yùn)動(dòng)中不存在其他會(huì)對(duì)此因果關(guān)系產(chǎn)生影響的行為或自然因素的介入。而間接原因?qū)p害的發(fā)生不起直接作用,其往往是在偶然地出現(xiàn)了第三人的行為、受害人的因素、某種非人力的因素等介入的情況下,與這些因素相結(jié)合,才產(chǎn)生了損害結(jié)果。在通常情況下,間接原因距離損害結(jié)果越遠(yuǎn),其原因力越弱,而不是像傳統(tǒng)理論那樣認(rèn)為間接原因?qū)p害結(jié)果無原因力。

 

醫(yī)療過失行為是直接原因的,應(yīng)當(dāng)確定該行為的原因力大小,進(jìn)行原因力比較,據(jù)此確定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償責(zé)任。在通常情況下,間接原因不一定具有原因力,不一定都要行為人負(fù)責(zé)。但是,在醫(yī)療過失行為是醫(yī)療損害結(jié)果發(fā)生的間接原因時(shí),醫(yī)療過失行為通常具有原因力,只是因原因力較小而處于次要地位。

 

研究間接原因并不僅僅在于確定醫(yī)療過失行為對(duì)損害結(jié)果發(fā)生作用的大小,還要依此確定其他原因?qū)τ卺t(yī)療損害結(jié)果發(fā)生的原因力。如果其他因素對(duì)醫(yī)療損害結(jié)果的發(fā)生具有間接原因,發(fā)生較弱的原因力,則應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償責(zé)任范圍中予以扣除。

 

2、主要原因和次要原因

 

在直接原因造成損害結(jié)果發(fā)生時(shí),有時(shí)原因會(huì)有若干個(gè),這些原因?qū)餐瑩p害結(jié)果的發(fā)生都起到了直接作用,只是作用的程度有所不同。這些共同的直接原因,根據(jù)其發(fā)生作用的情況不同,可以分為主要原因和次要原因。其中,對(duì)損害結(jié)果的發(fā)生或擴(kuò)大起主要作用的是主要原因,原因力較大；對(duì)損害結(jié)果的發(fā)生或擴(kuò)大起次要作用的是次要原因,原因力較小。《觸電人身損害賠償解釋》第2 條第2 款規(guī)定的“致害人的行為是損害結(jié)果發(fā)生的主要原因,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任；致害人的行為是損害結(jié)果發(fā)生的非主要原因,則承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任”就是對(duì)主要原因和次要原因及其責(zé)任的區(qū)分。在一般情況下,醫(yī)療過失行為是醫(yī)療損害結(jié)果發(fā)生的主要原因的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任；如果是次要原因,則應(yīng)當(dāng)承擔(dān)次要責(zé)任。不過,這只是一般情況,如果醫(yī)療過失行為是主要原因,其他因素也是主要原因,或者幾個(gè)其他因素結(jié)合起來構(gòu)成主要原因,則應(yīng)當(dāng)進(jìn)行原因力比較,最終確定原因力大小。

 

在具體進(jìn)行原因力比較的時(shí)候,筆者認(rèn)為,可以從以下幾個(gè)方面考慮:(1)醫(yī)療過失行為與醫(yī)療損害結(jié)果之間有無因果關(guān)系。沒有因果關(guān)系的,就沒有必要進(jìn)行原因力的比較分析。(2)醫(yī)療過失行為與醫(yī)療損害結(jié)果之間有因果關(guān)系的,應(yīng)當(dāng)確定醫(yī)療過失行為是直接原因還是間接原因,是主要原因還是次要原因,是強(qiáng)勢(shì)原因還是弱勢(shì)原因。(3)進(jìn)行原因力比較,確定醫(yī)療過失行為導(dǎo)致醫(yī)療損害結(jié)果的具體程度。應(yīng)當(dāng)把造成醫(yī)療損害結(jié)果的全部原因看做100%,把全部損害結(jié)果看作100% ,將各個(gè)不同的原因進(jìn)行比較,確定各個(gè)原因在全部原因中所占的百分比,就能夠確定醫(yī)療過失行為的具體原因力。

 

(三)原因力比較時(shí)過失因素的考量

 

原因力和過錯(cuò)并非一個(gè)概念,因此原因力比較和過錯(cuò)比較也并非同一個(gè)規(guī)則。在醫(yī)療過失賠償責(zé)任中,由于醫(yī)療過失行為的歸責(zé)原則是過錯(cuò)原則,因此,只有具有過失的醫(yī)療行為才能構(gòu)成醫(yī)療過失賠償責(zé)任。沒有過失,就沒有醫(yī)療過失行為。在研究醫(yī)療過錯(cuò)參與度時(shí)使用醫(yī)療過錯(cuò)概念的做法也是不準(zhǔn)確的,因?yàn)樵卺t(yī)療過失行為中不可能存在故意,哪怕是間接故意。如果一旦存在故意,醫(yī)療過失行為就變?yōu)榉缸镄袨?span lang="EN-US">,而不是侵權(quán)行為了。

 

在一般情況下,原因力與過錯(cuò)具有相互影響的關(guān)系,過錯(cuò)的程度與原因力的大小基本相適應(yīng)。因此,在確定共同原因的侵權(quán)賠償責(zé)任時(shí),基本上是按照過錯(cuò)、原因力的綜合比較來確定違法行為人的賠償責(zé)任的。在醫(yī)療過失行為中,由于主要是將醫(yī)療過失行為與患者疾病原因、自身特殊體質(zhì)原因以及醫(yī)療意外原因進(jìn)行比較,故原則上不必進(jìn)行過錯(cuò)比較,僅比較原因力就能夠確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過失程度特別重大或者過于輕微,則應(yīng)當(dāng)依據(jù)對(duì)過失程度的判斷,適當(dāng)加重或者減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任,可以不完全按照原因力的程度確定。