被保險人超過保險條款時限治療 保險公司是否免賠?
作者:句容市人民法院 吳未未 發布時間:2021-02-22 瀏覽次數:819
某酒業公司為其員工向保險公司購買了人身意外傷害保險,李某為該公司銷售人員,2018年12月份,李某在為公司卸貨時不慎跌傷致左足外傷。受傷后,李某隨即被送往市人民醫院救治,2019年1月份在醫院做了骨折內固定手術。在此期間,保險公司依約對李某進行了保險理賠。出院一年后,李某又至醫院行內固定取出手術。手術完成后,李某再次持相關醫療費用向保險公司報銷,但保險公司卻辯解,根據保險條款,第二次治療費用已經超過保險條款約定——發生在保險事故發生之后180天之后,所以不予賠償。李某多次咨詢保險承辦人,根據手術療程和固定復位要求,需通過一年才能取出內固定,非其本意不愿在180天內治療,二次手術均未同一保險事故,具有連續性,應予理賠。但保險公司始終堅持己見,不愿妥協。無法,李某遂一紙訴狀將保險公司訴至法院要求支付醫藥保險金和住院津貼保險金合計五千八百余元。近日,句容市人民法院審結了該起保險合同糾紛,認為本次醫療費用屬于保險責任范圍,于是判決支持了原告的訴請。
法院經審理查明,2018年10月24日,某酒業公司為其銷售人員投保附加人身意外傷害醫療保險、附加意外傷害住院津貼保險和人身意外傷害保險,保險期間為2018年10月24日0時起至2019年10月23日24時止,原告李某系被保險人之一。附加人身意外傷害醫療保險條款第五條約定,被保險人因遭受意外傷害并在保險人指定或認可醫院治療,保險人對被保險人自意外傷害事故發生之日起180日以內(含第180日)所支出的合理醫療費用,在扣除100元以后按90%給付意外醫療保險金。
2018年12月23日,原告李某卸貨時跌倒致右足外傷,其受傷后隨即在市人民醫院住院治療,于2019年1月3日行右跟骨骨折切開復位內固定術,于2019年1月12日出院,出院診斷為右跟骨粉碎性骨折。2020年4月17日,原告李某又到市人民醫院住院治療,于2020年4月21日行右跟骨內固定取出術,于2020年4月27日出院,出院診斷為右跟骨骨折術后骨性愈合。就原告第一次住院所支付的醫療費用,被告保險公司已向原告理賠。但就原告第二次住院取出內固定手術,保險公司認為已超過保險合同約定的180天,不同意賠償。經雙方協商未果,遂訴訟。
法院審理后認為,某酒業公司為其工作人員在被告處投保意外傷害保險系雙方真實意思表示,被告作為保險人應按約履行義務。原告李某作為被保險人,在發生保險事故后,有權向被告主張該保險合同項下的相關權益。
原告李某在保險期間內發生意外事故致其受傷,其在治療時被植入內固定。本案中,原告李某所主張的醫療保險金及住院津貼系因住院行內固定取出術而產生,本次治療實質是第一次內固定手術的延續,保險事故的發生是本次入院治療的起因,故本院認定此次醫療費屬于保險責任范圍,被告應向原告理賠醫療保險金及住院津貼。對醫療保險金,原告自認扣除10%非醫保用藥,系其對自身權利的處分,本院予以確認,該項保險金計算為5461.88元,與被告已理賠的醫療保險金相加,并未超過保險限額。住院津貼為400元,兩項合計5861.88元。法院遂依據相關規定,作出上述判決。