[案例]

患者張某，因黑便2小時(shí)入某醫(yī)院，入院診斷：肝硬化失代償期并上消化道出血。患者以前有反復(fù)上消化道出血史，胃鏡提示：胃地底食道靜脈曲張，入院后一直有出血，血色素最低只有4.5G/DL，病情危重。住院期間曾經(jīng)因?yàn)榇蟪鲅形哥R下套扎止血。入院后20余天患者突然消化道大出血，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

患者家屬認(rèn)為醫(yī)院在患者搶救時(shí)，用藥不當(dāng)，造成患者死亡。

本病例經(jīng)過(guò)兩級(jí)醫(yī)療事故鑒定。區(qū)醫(yī)療事故鑒定：不屬于醫(yī)療事故。市醫(yī)療事故鑒定：患者死亡系病情危重所致，醫(yī)院的行為不存在過(guò)失，結(jié)論：不構(gòu)成醫(yī)療事故。

后患者律師申請(qǐng)異地司法鑒定，司法鑒定結(jié)論：醫(yī)院存在醫(yī)療不當(dāng)?shù)男袨椋诨颊叩乃劳鼋Y(jié)果中有一定的參與度，具體為20－40％，即醫(yī)院承擔(dān)次要責(zé)任。

那么，醫(yī)療事故鑒定與司法鑒定是一回事嗎？它們之間有何不同？

［分析］

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定僅就是否構(gòu)成醫(yī)療事故進(jìn)行鑒定，即針對(duì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第２條的規(guī)定作鑒定。司法鑒定則根據(jù)舉證原則對(duì)醫(yī)療損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系及是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)進(jìn)行鑒定。司法鑒定的鑒定范圍要大于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

    從我國(guó)目前的鑒定體制來(lái)看，醫(yī)療糾紛的鑒定主要有兩種方式，一是醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定專(zhuān)家進(jìn)行的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定?醫(yī)療鑒定；一是通過(guò)司法鑒定部門(mén)進(jìn)行的因果關(guān)系鑒定?司法鑒定。由于二者的啟動(dòng)程序、鑒定人員的組成、鑒定方式、鑒定內(nèi)容等不相同，必然會(huì)造成兩種鑒定結(jié)論在司法訴訟中的不同“采信率”。

    一、啟動(dòng)的程序不同

    鑒定是一種被動(dòng)行為，是鑒定組織應(yīng)糾紛處理機(jī)構(gòu)的要求，對(duì)糾紛中的一些專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題進(jìn)行科學(xué)分析、理性判斷，最后得出結(jié)論性意見(jiàn)的行為。因此，任何鑒定都存在鑒定啟動(dòng)的問(wèn)題，即誰(shuí)有權(quán)委托鑒定組織進(jìn)行鑒定。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（《條例》）第20條的規(guī)定，醫(yī)療鑒定有衛(wèi)生行政部門(mén)委托和雙方當(dāng)事人共同委托兩種方式啟動(dòng)鑒定程序。前者屬于行政鑒定，解決的是行政處理醫(yī)療糾紛中的專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題，即是否屬于醫(yī)療事故的問(wèn)題和賠償調(diào)解問(wèn)題；而雙方當(dāng)事人共同委托的鑒定則屬于自行鑒定，主要是給雙方當(dāng)事人一個(gè)“說(shuō)法”。

    司法鑒定是獨(dú)立于自行鑒定和行政鑒定之外的一種鑒定。目前根據(jù)我國(guó)法律和相關(guān)司法解釋的規(guī)定，司法鑒定的啟動(dòng)一般是應(yīng)雙方當(dāng)事人的申請(qǐng)或司法機(jī)關(guān)辦案需要而委托社會(huì)上合法的司法鑒定機(jī)構(gòu)啟動(dòng)。在沒(méi)有雙方當(dāng)事人申請(qǐng)的情況下，司法機(jī)關(guān)對(duì)案件中的專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題認(rèn)為需要鑒定的，也可以直接委托鑒定。

    比較醫(yī)療鑒定與司法鑒定的啟動(dòng)程序可以看出，二者的啟動(dòng)程序是不同的。由于司法處理是目前法治國(guó)家認(rèn)同的所有糾紛最終救濟(jì)途徑，司法處理具有絕對(duì)的權(quán)威性。加之司法鑒定在啟動(dòng)之前，雙方的紛爭(zhēng)已經(jīng)訴至法院，法官對(duì)于案件的全部情況有比較清楚的認(rèn)識(shí)和了解，對(duì)于案件只存在的疑難問(wèn)題、專(zhuān)業(yè)技術(shù)問(wèn)題以及法律問(wèn)題都有比較全面的認(rèn)識(shí)，顯然法官委托鑒定可能有更強(qiáng)的針對(duì)性，提供的材料更加全面、充分。因此，從鑒定程序的啟動(dòng)上看，司法鑒定優(yōu)于醫(yī)療鑒定。

    二、鑒定人員的組成不同

    根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第21條、第23條的規(guī)定，省市兩級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)分別組建轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)學(xué)專(zhuān)家?guī)欤呻p方當(dāng)事人從專(zhuān)家?guī)熘绣噙x醫(yī)學(xué)專(zhuān)家參加鑒定，鑒定人員是醫(yī)學(xué)專(zhuān)家。

    而司法鑒定是由司法鑒定機(jī)構(gòu)組織兩名以上具備司法鑒定人資格的醫(yī)學(xué)專(zhuān)家（法醫(yī)）主持鑒定，同時(shí)特邀或者聘請(qǐng)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家參加鑒定。

    醫(yī)療鑒定和司法鑒定都有臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家的參與，所不同的是參加鑒定的醫(yī)學(xué)專(zhuān)家數(shù)量的多少和在鑒定中的主次地位。因此，醫(yī)療鑒定與司法鑒定似乎各有利弊。但是，鑒定畢竟是一項(xiàng)為法律服務(wù)的特殊工作，有其特殊的思維和鑒定方法。這其中還涉及法律問(wèn)題、證據(jù)審查和甄別以及事實(shí)認(rèn)定等問(wèn)題。因此，單純的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家開(kāi)展鑒定很難讓鑒定做得完美。在國(guó)外有些發(fā)達(dá)國(guó)家雖然沒(méi)有醫(yī)療事故技術(shù)鑒定制度，但是他們有類(lèi)似的一些做法，比如專(zhuān)家聽(tīng)證仲裁制度等，一般支持聽(tīng)證的都是醫(yī)學(xué)專(zhuān)家，同時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)用律師到場(chǎng)做法律指導(dǎo)。從這個(gè)角度看司法鑒定人士能夠比較好地將醫(yī)學(xué)知識(shí)與法律結(jié)合起來(lái)。

三、鑒定的組織者不同

    鑒定是一種在法律規(guī)定下有組織、有序進(jìn)行的社會(huì)行為，強(qiáng)調(diào)鑒定的法律屬性，因而不得違反公平、公正和科學(xué)的原則，任何影響公正的因素都可能影響鑒定的效力。因此，鑒定的組織者也是鑒定中的一個(gè)重要因素。

     根據(jù)《條例》和《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》（《鑒定辦法》）的規(guī)定，醫(yī)療鑒定由醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)組織。一方面醫(yī)學(xué)會(huì)組建本轄區(qū)的專(zhuān)家?guī)臁Ａ硪环矫妫舍t(yī)學(xué)會(huì)設(shè)立醫(yī)療鑒定辦公室承擔(dān)鑒定事務(wù)。醫(yī)學(xué)會(huì)在整個(gè)醫(yī)療鑒定過(guò)程扮演了組織者的角色。  

司法鑒定的組織者是司法鑒定機(jī)構(gòu)，其在鑒定中的功能與作用與醫(yī)學(xué)會(huì)相比并沒(méi)有明顯的差別。但是司法鑒定機(jī)構(gòu)與醫(yī)學(xué)會(huì)二者在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系上卻有明顯的不同。醫(yī)學(xué)會(huì)雖然是一個(gè)獨(dú)立的社會(huì)團(tuán)體，但其掛靠的仍然是衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)，并且與衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員就是醫(yī)學(xué)會(huì)的會(huì)員（單位）。而司法鑒定機(jī)構(gòu)隸屬于不同的司法機(jī)關(guān)，是在司法行政機(jī)關(guān)注冊(cè)的公益性社會(huì)組織，其與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織關(guān)系相對(duì)松散。

    四、鑒定的內(nèi)容和鑒定所要解決的問(wèn)題不同

    這是兩種鑒定最根本的不同點(diǎn)，也是司法鑒定在訴訟中更多地為法官采信的原因。

    前已述及，鑒定的目的就是要解決行政處理和司法裁判過(guò)程中的一些疑難專(zhuān)業(yè)問(wèn)題。在一般的訴訟中，法官可以比較明確地向鑒定人提出鑒定需要解決的問(wèn)題，司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定人員由于具有專(zhuān)門(mén)的鑒定知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，又有法律知識(shí)，長(zhǎng)期與司法人員接觸，因而比較容易理解法官所提出的鑒定目的，從而能夠有針對(duì)性地完成鑒定任務(wù)，彌補(bǔ)法官在審判案件中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)不足的缺陷，盡可能令案件裁判科學(xué)、公正。

    在涉及民事賠償?shù)募m紛訴訟案件中，如果當(dāng)事人沒(méi)有特別強(qiáng)調(diào)違約問(wèn)題，目前一般是將醫(yī)療損害事件當(dāng)侵權(quán)糾紛來(lái)處理。因此，法官需要解決的問(wèn)題是醫(yī)療損害事件是否符合侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成的4個(gè)要件，即損害行為、損害結(jié)果、損害行為與損害結(jié)果之間是否具有因果關(guān)系以及醫(yī)療行為本身是否具有過(guò)錯(cuò)。而其中后兩個(gè)要件由于醫(yī)療行為的特殊性和專(zhuān)業(yè)性，法官難以判斷真?zhèn)危词贯t(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)這兩個(gè)問(wèn)題進(jìn)行舉證，法官也難以從醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的證據(jù)中作出正確的判斷。因此，法官更多地需要專(zhuān)業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)來(lái)解決這些問(wèn)題。司法鑒定正是滿足了法官的這一要求，在鑒定中著重解決醫(yī)療行為是否具有過(guò)錯(cuò)，過(guò)錯(cuò)的醫(yī)療行為與損害后果之間是否具有因果關(guān)系。但是醫(yī)療鑒定卻難以解決這些問(wèn)題。雖然根據(jù)《條例》（第31條）和《鑒定辦法》（第35條），醫(yī)學(xué)會(huì)專(zhuān)家組作出的鑒定應(yīng)當(dāng)包含上述特定內(nèi)容。但是，由于傳統(tǒng)思維和衛(wèi)生行政處理的特定要求的原因，目前醫(yī)學(xué)會(huì)作出的鑒定結(jié)論仍然只注重是否屬于醫(yī)療事故。這就使得醫(yī)療鑒定不能滿足司法審判的需要，導(dǎo)致法官不得不啟動(dòng)新的司法鑒定。

    五、鑒定的監(jiān)督機(jī)制不同

    鑒定的監(jiān)督包括對(duì)鑒定人的一般監(jiān)督和具體鑒定行為的監(jiān)督，還包括具體鑒定作出后的事后監(jiān)督。鑒定的監(jiān)督直接關(guān)系到鑒定的客觀、公正和科學(xué)性，因此，鑒定的監(jiān)督機(jī)制也是影響鑒定效力的重要因素。

醫(yī)療鑒定的監(jiān)督，主要有三個(gè)方面：一是醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)鑒定專(zhuān)家資格審查的事前一般性監(jiān)督；二是衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)對(duì)鑒定專(zhuān)家組出具的鑒定文書(shū)進(jìn)行審查；三是上級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定專(zhuān)家組進(jìn)行再次鑒定。

司法鑒定的監(jiān)督則主要是行政監(jiān)督和司法監(jiān)督。所謂行政監(jiān)督，是指有行政管理權(quán)的機(jī)關(guān)對(duì)司法鑒定人及其所在的鑒定機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。也包括鑒定人所在的司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)鑒定人的監(jiān)督管理。這種管理帶有明顯的行政強(qiáng)制性，監(jiān)督的力度比較大，也比較有效。而司法監(jiān)督主要是通過(guò)法庭對(duì)鑒定人提交的鑒定報(bào)告的審查，鑒定人出庭質(zhì)證、對(duì)質(zhì)等方式來(lái)完成，直接關(guān)系到鑒定結(jié)論的效力和鑒定人的信譽(yù)，因而這種監(jiān)督也是對(duì)鑒定人鑒定能力、鑒定資質(zhì)、鑒定水平等諸多因素的考察。

事實(shí)上，鑒定結(jié)論是否經(jīng)過(guò)法庭質(zhì)證，將會(huì)直接關(guān)系到鑒定的效力。根據(jù)《民事訴訟法》第63條、第125條和最高人民法院《民事證據(jù)規(guī)定》第47 條、第59條的規(guī)定，鑒定結(jié)論必須當(dāng)庭出示并接受雙方當(dāng)事人質(zhì)證，沒(méi)有經(jīng)過(guò)質(zhì)證的鑒定結(jié)論不能作為定案根據(jù)。而當(dāng)事人一方或者雙方要求鑒定人出庭接受質(zhì)詢，鑒定人如果沒(méi)有出庭的，就可能影響到質(zhì)證的效果，從而影響鑒定的證據(jù)效力。

    相比較而言，醫(yī)療鑒定的監(jiān)督力度顯然要弱得多，而且沒(méi)有相應(yīng)的監(jiān)督保障措施，這也在一定程度上影響到鑒定的效力。

最后鑒定收費(fèi)數(shù)額不同，某省物價(jià)管理部門(mén)規(guī)定，醫(yī)療鑒定省級(jí)鑒定費(fèi)是3000元/案，市級(jí)收費(fèi)2000元/案；而司法鑒定的收費(fèi)一般不超過(guò)500元。綜上所述，醫(yī)療鑒定是衛(wèi)生行政部門(mén)處理醫(yī)療事故一個(gè)環(huán)節(jié)，而司法鑒定則是司法機(jī)關(guān)（含法院）公斷醫(yī)療糾紛案件的常規(guī)程序。司法鑒定與醫(yī)療鑒定確實(shí)有明顯的區(qū)別，而且從訴訟的角度來(lái)看，司法鑒定確實(shí)要優(yōu)于醫(yī)療鑒定。