在審理交通事故案件中，保險公司往往拒賠非醫保用藥，理由是保險合同條款中有免責規定，并常以此上訴。

 

2012年11月，南京市民張強為自己的小面包車在某保險公司投保了交強險、不計免賠率的第三者責任險等。2013年1月，趙明經張強同意，駕駛小面包車從句容趕回南京時，在句容市郊區某集鎮與王忠駕駛的電動三輪車相撞，致王忠受傷。交警部門認定趙明負事故同等責任。王忠共花醫療費48萬余元。2013年4月，王忠將趙明、保險公司訴至法院要求先期賠償醫藥費。保險公司認為：應對王忠用藥中扣除20%的非醫保用藥。

 

對于商業三者險中非醫保用藥，保險公司是否免賠，目前審判實踐中大多持不支持的態度。對于駁回保險公司非醫保不理賠的理由主要有：1、法院以醫療費用屬于受害者因治療產生的合理損失，不受受害者本人控制，并且也是受害者必不可少的花費為由直接駁回；2、法院分配舉證責任，認定保險公司對于非醫保用藥總類和范圍負有舉證責任，因保險公司未能在舉證期限范圍內履行舉證義務也未申請對醫療費中的非醫保用藥種類進行鑒定而駁回；3、保險公司非醫保用藥不理賠的條款明顯減少了自己的賠償義務，限制了原告的權利，屬于免責條款。對于免責條款，保險人與投保人簽訂保險合同時，應當向投保人履行明確說明義務，法院在裁判時往往以保險公司未能證明其已盡到明確的說明和提示義務而不予支持。

 

保險公司對此多堅持自己的觀點，而提出上訴，認為在最高人民法院關于道路交通事故損害賠償司法解釋出臺后，考慮到減輕當事人的訴累，交強險與商業三者險可以根據當事人的申請一并處理。但投保人賠償受害者的損失是基于侵權關系，而保險公司賠償受害者的損失是基于其與投保人之間的保險合同關系，兩者同為被告賠償受害者的損失，但卻是兩個法律關系，不能等同。具體到醫療費中，保險公司認為，首先，根據國務院《機動車交通事故責任強制保險條例》第三十二條：“醫療機構應當參照國務院衛生主管部門組織制定的有關臨床診療指南，搶救、治療道路交通事故中的受傷人員。”第二，根據中保協條款[2007]1號《機動車第三者責任保險條款》第二十五條第二款：“保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額。”第三，根據衛生部《關于印發〈道路交通事故受傷人員臨床診療指南〉的通知》（衛醫發[2007]175號）“第二篇 道路交通事故受傷人員醫療處置原則和認定”第三條：“在對道路交通事故受傷人員進行臨床診療的過程中，各項臨床檢查、治療包括用藥和使用醫用材料，以及病房和病床等標準，在當地基本醫療保險規定的范圍內選擇。”

 

對此江西某法官認為，衛生部應當出臺針對性措施，逐步減少和杜絕公費醫療用藥和非公費醫療用藥的區分。“這樣既讓百姓省事，同時也督促保險公司認真履行賠償義務，完善社會保障體系。”同時，他建議保監會修改《保險條款》相關規定。廢除交通事故中公費醫療用藥和非公費醫療用藥區別賠付的做法，按照受害人實際花費的醫療費用統一進行賠付。

 

筆者認為，在涉商業三者險的機動車交通事故責任糾紛案件中，確定保險公司的保險賠償責任時，應適用最高人民法院（2006）民一他字第1號之規定：“交通事故損害賠償糾紛發生后，應當依照保險合同的約定，確定保險公司承擔的賠償責任。”鑒于保險合同明確約定了醫療費的保險賠付標準，從尊重合同自治、契約自由角度出發，只要合同約定的醫保條款未違反法律法規的禁止性規定，應該予以支持。

 

但是對于免責條款的明確說明義務應當從嚴審查。因為該說明義務是實質告知義務，而非形式上的告知，對免責條款的說明應當進行單獨印刷，提請投保人仔細閱讀或者是采用讓投保人將免責條款內容完整摘抄一遍，并由投保人簽字確認已經說明了免責條款的概念、內容及法律后果。有條件的還應當對明確說明的過程進行錄音、錄像保存。法院在審理時也可以根據投保人投保次數及投保人車輛出險情況而適當減輕保險人的明確說明義務。

 

保險人應當根據受害者的用藥清單，舉證證明非醫保用藥的種類和范圍以及醫保范圍內同類醫療費用標準。對于超出非醫保用藥范圍的用藥清單及相比醫保范圍范圍內用藥的金額應當由當地醫保中心蓋章確認，并參考江蘇省高院《關于審理保險合同糾紛案件若干問題的討論紀要》的規定，對于基本醫療保險范圍外的醫療項目支出，保險人應當按照基本醫療保險范圍內的同類醫療費用標準賠付。

 

此外，根據合同相對性原理，保險人與投保人約定的非醫保用藥不予理賠的效力僅對保險人和投保人雙方具有約束力。如按此規定，則多出來的非醫保部分則由投保人即肇事方承擔賠償責任。如果肇事方無相應的賠償能力，極有可能轉嫁給受害者自行承擔，這對受害者而言將是不利的，也是有違保險法的立法宗旨。對此筆者建議，對于非醫保用藥差價部分應當由保險人先行賠付，再由保險人向投保人進行追償更符合立法本意。