醫療事業作為影響公眾生命健康及公共衛生環境的職業體系,在社會發展進程中,對提高公民生活質量,創造安寧社會環境,促進社會綜合發展無疑起到了積極作用.但隨著醫療市場化改革的進一步發展, 制度建設的嚴重滯后,相關問題正日益暴露出來,在醫療收費方面的矛盾尤為突出。以至于這種社會熱點現象正日益引起國家高層的重視。在訴訟領域,損害賠償類案件的增多,使醫療費的合理性爭議正成為法庭審理的重點。本文試從醫事法律、醫療技術規范及司法鑒定制度體系的內涵等方面對醫療費審查相關問題作一些粗淺的探討。

一：概述

醫療費是病員應自身健康需求而實際享受醫療技術服務,耗費醫用資源如器材、藥品等的對價,是特殊商品與醫技護人員技術性勞動成果的價值體現。醫療費一般由下列費用組成:(一):診查的費用。即為明確病員患病的種類、嚴重程度、預后情況等而發生的診斷及檢查的費用、如CT、數字化攝影、各類實驗室檢查費用等；（二）治療費用.包括各類手術費，用于治療的藥品及耗材的費用；（三）為維持基本生活需要而發生的費用。如床位費、空調費等。各類技術勞動的勞務費已被分解在上述各項收費項目之中。與其它社會服務收費相比，醫療服務收費存在以下特點：（一）：特許性。醫療行業是關系到公眾身心健康及生活生存質量的重要職業體系，涉及學科眾多，技術要求精密是其獨有的特點。一所醫療機構實現對外的專業醫療服務，是建立在大量的資金投入及技術人員投入的基礎上的。基于這種情況的存在，世界各國無不采用對醫療機構實施許可經營的法律制度，即對外從事有價醫療服務必須經由國家有權機關為保障公眾生命健康安全而為的嚴格審查,在被確認具備醫療服務的行為能力后,才被賦予醫療服務的主體資格的;（二）:收費標準的限制性。在計劃經濟時代，醫療行業被視為純粹的社會公共福利事業,其收費項目及標準均由相關國家機關制訂并頒布,醫療行業本身無權確定收費的范圍及收費額度高低。隨著我國社會主義市場經濟建設的發展,計劃經濟向市場經濟模式的轉型,價值規律在調整各類利益關系中正發揮著愈來愈強大的作用。反映在醫療服務行業中,其對醫療收費的方式、標準、項目等主要因素的確定都在發生著潛移默化的影響。國家計委、衛生部于2000年8月4日發布了關于改革醫療服務價格管理的意見,取消了醫療服務價格由政府定價的體制,建立了政府指導價與市場調節價相結合的雙軌制模式,其內容主要是對非營利性醫療機構提供的醫療服務實行政府指導價,醫療機構按照價格主管部門制定的基準價并在其浮動幅度范圍內確定本單位的實際醫療服務價格;對營利性醫療機構提供的醫療服務實行市場調節價,醫療機構根據實際服務成本和市場供求狀況自制主定價①.這就表明了,作為醫療服務主流的非營利性醫療機構在其實施醫療服務的過程中,藥品耗材及技術勞動的收費其項目及標準都必須受到國家法律法規及政策的限制;(三):收費手段的技術化傾向。辦公現代化及信息化使社會總體工作效率提高到了前所未有的程度,但各類新型辦公技術及實用軟件的開發應用同時也增加了操作本身的技術難度。就醫療收費而言,醫院內部辦公網絡的普遍使用,使收費操作被分解到了臨床各科室、住院處、醫技科室等各部門,病員對收費疑義的查詢往往因收費手段本身的復雜而不能得到真正意義上的解釋;(四)主體地位在事實上的不平等性。雖然從理論上來說,醫患雙方是服務與被服務的關系,是以提供技術勞動與支付對價為內容的平等法律關系,但在實際運作過程中,由于醫療機構在經濟實力上的強大及醫護技術上的高度壟斷及獨占,醫療服務市場化改革的不徹底,醫療資源稀缺及分配的失衡,病員及其家屬對現代醫療技術了解的缺陷,其真正的需方市場還未能形成,病員就醫實際上都是處于求醫的地位,醫患服務合同在很大程度上屬于一種特殊的霸王合同,這就勢必在醫療費的收取方面無法形成雙方平等協商及公開公正的局面。

二:醫療費審查的內容

由于醫療收費的特殊性,故其具有與一般社會服務收費無法比擬的復雜程度。對醫療費高低的衡量,從不同角度出發,可以有不同的評判標準。這也決定了對醫療費的審查應當具有與各種標準相適應的內容。具體包括：(一):合法性審查。首先是指已經形成的醫療費其項目是否符合國家政策規定的預設范圍,有無虛設、亂列項目及分解項目的收費情形;二是指針對非營利性醫療機構的各類臨床檢查、治療措施及藥品材料的收費是否超過國家制定的指導價及其浮動標準的幅度;(二):關聯性審查。是指醫療費的各組成成份所依據的疾病種類與侵權事實存否醫學病理學上的因果關系。這在一般醫療服務合同關系中涉及不到這個問題，因病員就診往往并非基于單一疾病,較多病員可能身患數種疾病,雖然它們在癥狀及預后上有輕重之分,臨床醫師有職權也有必要針對多種疾病采取適當的診治措施。但對于因人身損害所致的侵權糾紛而言,關聯性審查在醫療費份額的認定方面就顯得舉足輕重了。非法侵害所致的人體損傷往往是特定的,就臨床醫學而言,與侵權行為存在因果關系的只涵蓋該損傷本身及其所致的并發癥和后遺癥,而它們之間正體現了疾病發展的特殊規律和一般病理過程,它們經常形成一個看似無關,但存在內在必然聯系的疾病鎖鏈。如腦實質血腫導致應激性潰瘍,進一步致消化道出血。應當認為,為消化道出血的診治而發生的醫療費用與損傷是關聯的。但在司法實踐工作中,往往出現損傷必然不導致的疾病的診治費用也被受侵害者作為訴訟請求一并提出,這包括兩種情形：一是受害者原有疾病的診治費用；二是因受害者之外的如家屬、醫護人員基于不當需求而附加的費用,如搭車藥品、搭車檢查等.。關聯性審查其目的就是對這部分不應當由侵權人賠償的費用予以否定,從而達到維護司法公正,保護正當權益的目的。(三):合理性審查。所謂合理性,在臨床醫療工作中具有特殊的含義,是指一項技術措施是否符合人體生理病理學的發展變化規律,是否從患者的立場出發并充分考慮了其生存權益、生存質量及物質利益。在醫學倫理學的應用原則中,合理性實際上被表現為醫療最優化原則。它的含義是指在臨床實踐中診療方案的選擇和實施追求以最小的代價獲取最大效果的決策,也稱為最佳方案原則②。醫療機構自接受患者的就診或住院時起,就應當被視為雙方締結了以提供技術服務與支付對價為權利義務內容的服務合同關系,雙方均應以全面履行義務為最高原則。醫療機構如不能提供并實施符合醫療最優化原則的診治措施,并且因這種不合理造成了病情的延誤、預后的加重或費用的不當增加,就應當承擔相應的后果,包括被擴大了的醫療費用和損害后果的賠償責任。這就對作為醫療機構職務行為的履行者?臨床醫師的素質提出了更高的要求:現代醫務工作者不僅要具備深厚的醫學理論基礎知識及精湛的實用醫療技術,更要求他們充分尊重病員的合法權益,從善良愿望出發,完全為病人利益所想,不為私利所動,樹立良好的醫療執業道德。

三:醫療費司法審查的必要性

 在當代社會,由于醫學科學技術的高速發展,社會對醫療資源需求的急劇增加,致使實用臨床醫療技術大量分化,新的診治手段、醫護措施不斷更新,醫療收費項目品類繁多,浩如煙海,其區別于一般社會服務收費的特征正日益凸顯。這些特征必然使一般社會公眾對巨額醫療費用的合理性、合法性等產生合理懷疑,且由于其自身知識能力的缺陷及社會地位的限制,這種懷疑在多數情形下都不能得到正確的解釋。相關機構對江蘇省2000名對象進行了調查,45％的患者認為醫院亂收費經常發生③；另一方面醫療服務市場化改革的進一步深入,物質利益的刺激,使部分醫療機構及臨床醫技護人員的價值觀道德觀念發生蛻變,原本脆弱的醫學倫理道德觀已無能抵御強大物欲的誘惑,發生在這種故意心理狀態下的不合理、不真實的醫療收費已是司空見慣的事;同時,相關法律法規構建的缺陷,主管國家機關監督管理力度的疲乏,給這種不正常現象提供了生存的制度空間。正是由于以上主客觀方面原因的存在,才造就了我國醫療市場亂收費的社會環境。

筆者于基層人民法院從事司法鑒定管理工作多年,通過對大量醫療費爭議案件的考察分析,不難看出,醫療亂收費大體可概括為以下幾種情形:1:“搭車”費用。即在醫護人員操縱之下發生的未用于病員本人且其不知情而最終由該病員承擔的費用;2:虛列項目。是指醫療機構及其工作人員以實現非法利益為目的,杜撰診斷措施、治療手段而增加的費用。如“患者因醫院價格欺詐而狀告醫方并明確提出一加一賠償”的陳榮友案④;3：高于指導價標準收費。是非贏利性醫療機構違背國家醫療服務指導價收費標準及其浮動比例而獲得不正當利益的行為。如遼寧省立醫院對住院患者采取重復檢查,多計治療次數,超標售藥⑤即為典型事例;4：不合理的診療措施。是指臨床醫師基于對醫學科學技術的錯誤理解或不正當利益目的所應用的違背醫學科學規律及技術規范的診療措施所產生的費用。醫療亂收費現象的社會危害性是不言而喻的。首先,畸形增高的醫療費用加重了病員的經濟負擔,使社會成員承擔了不堪忍受之重;其次,造成了社會公共資源的極大浪費，并且破壞了醫療資源社會共享的原則,加重了資源分配的不均衡;第三,影響社會安定和宏觀經濟結構,誘發局部社會領域內的泡沫經濟;第四,嚴重損害了病員的物質利益和身心健康。醫療服務區別于一般商品服務的特征在于其不僅具備后者的物質利益性,更重要的是其體現了生命科學的特殊規律和人文性,醫療服務質量的優劣是完全不能以服務價格的高低作為衡量標志的。不合理的診療措施不僅加重了病員的經濟負擔,同時常因藥物濫用、手術方式選擇不當等延誤了最佳治療時機,加重了病員的痛苦,對病員身心健康產生直接不良影響。這種雙重侵害是其它服務領域所無法比擬的。一般醫療機構及其醫技人員否定醫療費合理性審查的可行性,稱其會成為醫學科學技術發展的障礙。筆者認為,這不過是行業不當利益保護的托詞而已，對醫療費合理性進行嚴格的司法審查是促進醫療技術合理應用、創新最佳技術措施的有效手段,是維護正當權益的必要程序。它能為構建科學公正的醫療服務體系提供制度上的保障,會對醫療市場的健康發展起有效的促進作用。

四：醫療費司法審查的可行性

法治社會與人治社會的區別主要體現在于權力是否受到合理監督、行為是否受到規范制約,這也是社會文明程度的一項重要體現。全面的規范體系、有效的監督機制是維護社會秩序及公平正義的基本條件。醫療機構和作為其職務履行直接主體的臨床醫護人員,雖然其從事的業務具有強烈的專業技術特征,并且醫療事業具備顯著的壟斷性及封閉性,但作為社會職業體系不可或缺的一部分,其行為的科學性和合法性理所當然應該受到監督和制約。司法是解決社會具體矛盾的有效途徑,司法裁判具有法律賦予的權威性和終結性。醫療費司法審本質上是在訴訟程序中權利人基于對臨床醫師技術行為的合理性及合法性等產生合理懷疑時所申請的司法救濟措施。在此前提下,人民法院及其委托的司法鑒定機構作為審查的主體其權利能力是無需置疑的。

當然,鑒定人對醫療收費行為的合法性和醫師技術行為的合理性作出正確的判定并非易事。絕大多數法醫司法鑒定人對該類鑒定持審慎甚至消極態度。考察其成因,不外以下幾種情形:⑴:超過半數的法醫鑒定人原系司法機關專職建制,他們相對缺乏綜合的臨床醫學理論和實際工作經驗,對本身實施該類鑒定的能力缺乏信心。但隨著司法鑒定體制改革的不斷深入,大量具有科研實力的綜合性臨床醫療機構和醫學院校的專家正積極參與到法醫司法鑒定領域中來,他們之中大部分是既有深厚醫學理論水平又有豐富臨床實際工作能力的專家學者,在經過適當的相關法律知識培訓后,他們完全有能力勝任這項工作;另外,非臨床類的法醫學鑒定人也可以通過會診的方式予以介決。⑵:醫療費司法審查其本質是鑒定機構基于人民法院的委托根據賠償義務人的申請對原告的醫療費法律屬性的判定,其直接指向是權利人的訴訟請求,如果審查結論否定了費用的合理性,則意味著原告的訴訟標的不能完全實現,這是鑒定人基于對被侵害者的同情心理狀態所不希望出現的;這就要求鑒定人除具備較好的法醫學、臨床醫學理論基礎外,同時具有較高的政治素質及執業道德水平,樹立社會正義感及科學價值觀,成為真正的技術法官;⑶鑒定人普遍認為作出審查結論的依據不足。事實上,這是鑒定人在醫事法律及醫護技術規范方面認識的誤區。也是醫療費司法審查之所以難以正常進行的瓶頸問題。本文將以該項審查的法律依據作為討論的重點。

討論醫療費審查的依據,首先應當明確審查行為的性質。從嚴格意義上來說,司法鑒定是鑒定人利用現代科學技術手段對特定事實的存否與真偽所作的判定與甄別,其價值指向是對法官就該爭議事實的客觀性判斷提供技術支持,幫助認定案件事實;而醫療費審查是根據相關法律法規及技術規范對醫療機構已發生的事務性收費行為和醫療技術行為的合理性、合法性及相關性的主觀評價,是幫助法官對已知事實的是非進行分析、論述的過程,是臨床醫學科學價值觀的體現,是純粹的法律適用。這種對事實的法律評價是關乎請求人及作為案外人的醫療機構的切身利益。所以醫療費審查與嚴格的司法鑒定是有著本質區別的。有鑒于此,法律規范及技術規范的選擇與適用就理所當然成為醫療費審查的重中之重。我們知道,在現代社會,規范是限制人們不為一定行為或鼓勵人們為一定行為的準則,是衡量特定行為法律價值的尺度。雖然醫療行業的特征使其具備其它行業所沒有的復雜性,但在當今社會,與醫療相關的規范體系相對來說還是基本健全的。從實用層面來說,這類規范包括以下方面:(一):合法性審查規范。是指調整、限制醫療機構的主體資格、各類技術服務的項目及其收費標準和藥品材料的價格的具有強制效力的法律規范。包括單行法律、行政法規、部門規章及司法解釋。《中華人民共和國價格法》明確規定:“重要的公益性服務價格實行政府定價或政府指導價”,“經營者因價格違法行為致使消費者或其他經營者多付價款的,應當退還多付部分,造成損害的,應當依法承擔相應賠償責任”⑥,國家計劃委員會根據價格法的授權于二00一年頒布了《國家計委和國務院有關部門定價目錄》,將國家基本醫療保險藥品目錄中收錄的藥品和部分重要藥品列入了國家定價范圍。二000年十月國家計委、衛生部、國家中醫藥管理局頒布了《全國醫療服務價格項目規范》,對醫療技術服務項目的設立及收費標準進行了詳盡的規定。此后的幾年中,國家計劃委員會等相關職能機關多次發布了規范性文件,對整頓醫療市場收費秩序作出具體規定。以上法律規范均表明,醫療收費必須遵守國家的強制性法律規定,如有違背,則應承擔退還多收費用或賠償相應損害后果的責任。體現在訴訟程序中,人民法院對這部分費用理所當然不應支持。(二)合理性審查規范。從嚴格意義上來說,合法性是包含合理性的本質內容的。但由于衡量合理性的尺度較合法性更為寬泛,必須引用大量的技術規范作為依據,且對審查主體的技術能力提出了更高的要求,故本文將合理性規范列出單獨討論。《中華人民共和國執業醫師法》規定：“醫師有權利在注冊的執業范圍內,進行醫學診查、疾病調查、醫學處置,出具相應的醫學證明文件,選擇合理的醫療、預防、保健方案”,“醫師有義務遵守法律法規,遵守技術操作規范”⑦,衛生部《關于開展“以病人為中心、以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動方案》提出, 醫療機構應當“合理檢查、合理用藥、因病施治,重點是貫徹《抗菌藥物臨床使用指導原則》,堅持抗菌藥物分級使用,建立用藥動態監測和超常預警制度”,《醫院管理評價指南》明確指出,醫師的臨床處置應“診斷、手術適應癥明確”,醫療機構應當“持續提高診斷治療質量,包括診斷準確,治療安全、及時、有效、經濟”⑧,最高人民法院關于審理人身損害案件的相關司法解釋也明確規定:“賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的，應當承擔相應的舉證責任”。以上強制性規范說明了醫師的臨床技術行為并非僅憑自己的主觀意志和技術認知任意而為的,其科學性及合理性均應受到一定規范的限制和約束。那么,怎樣評價臨床技術行為即診斷治療措施的合理性呢?我們知道,醫療作為一門實用性綜合技術,歷經數千年的發展與積累,至今已形成分支龐雜、涉及科學領域廣泛的理論與技術體系,其業務規則很難用統一而專門的文本來表現,就我國目前的現實狀況來看,臨床技術規范一般均散布在各種專業教材和理論文獻之中,由有權國家機關依法頒布的技術規范極為少見,后者當然具有明確的法律拘束力,如由中華醫學會制定,由衛生部、國家中醫藥管理局、總后勤部頒布的《抗菌藥物臨床使用指導原則》對各種抗菌藥物在臨床使用中的適應癥、使用期限、使用劑量及聯合應用的限制等相關內容作出了詳盡而嚴格的規定,醫療機構在臨床業務工作中抗菌藥物的使用如違反了這些原則,則可被視為不合理,審查主體完全有依據否定超出原則之外的藥品費用。關于醫學院校專業教材和理論文獻之中的技術規范,我們認為,應當視這些規范的性質區別對待。在臨床醫學浩如煙海的技術規范體系中,有一部分是經過臨床反復驗證、醫學界一致認可,甚至被理論證明了的有效、安全而經濟的規范,這類規范是成熟而穩定的技術規范, 理應被使用在臨床診治工作中;而另一類是處于研究、探索,或者試用之中的規范,它們的臨床效果及安全性未經切實的驗證,沒有得到普遍的認同,僅僅是少部分專家學者在特定領域內的研究成果,這類規范是不穩定并且是不成熟的,依據這類規范衍生的實用醫療技術的使用依法必須得到醫療機構的批準和患者的知情同意。從以上兩類規范的表現形式形式來看,前者往往被收錄在衛生部教材編審委員會審定的教材中,其性質是國家有權機關審查認可并批準發布的的行業技術規范。由此可以認為,統編教材雖然不是規范性文件,但其法律約束力是顯而易見的;而后者因其理論探索的的特征只能在限制條件下使用。對超出成熟技術規范而實施的臨床診斷治療方案,包括藥物選擇、術式選擇,如不能達到預期治療效果,甚或造成嚴重損害,引發醫患矛盾,部分醫療機構一般會以病員及其家屬簽署了手術同意書為由進行抗辯。其實,從法律規定和通常情理來看,這種抗辯是蒼白無力的。《中華人民共和國執業醫師法》第二十六條規定,“醫師應當如實向患者及其家屬介紹病情,但應避免對患者產生不利后果”,《醫院管理評價指南》第四條第一款規定：“進行臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應當獲得患者的書面知情同意。進行醫患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。在醫療服務過程中，應當保護患者的隱私”。可見知情同意是患方的法定權利,相對于醫師而言,則轉化為一項法定義務。如何履行這項義務,是醫患關系中的重要內容。醫師在告知病情及診治方案時,“應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言”詳盡而耐心地向患方闡釋病情、預后、診治方案,幫助其確認診治措施的有效性、安全性及經濟適用性,從而實現醫療方案的最優化。選擇最優化的醫療方案是患方的根本要求,病員一般都以用有效安全經濟的方式解除自身病痛為強烈愿望的,除非是出于對臨床醫學知識的認識缺陷和誤解.而在社會實際工作中,醫師往往忽視告知義務的深度和廣度,業務解釋籠統模糊,甚至受利益驅動,故意夸大患者病情,采取虛構事實或隱瞞真相的方式⑨,曲解醫療技術規范,誘導患方選擇那些并不合理但能給醫師本人及其所屬機構帶來巨額利益的診治手段。這其實是對患者知情同意權的嚴重侵害。發生在這種被故意誤導甚至被欺詐情形之下的所謂同意是無效民事行為,是不具備法律效力的,當然也不能作為判定醫療費合理性的審查依據。所以醫療費合理性的審查只能以是否違背臨床技術規范為根本依據。為論述方便,筆者選擇下列案例進行分析,以期對醫療費的司法審查作出詳細說明。

案例一:原告郭某,2005年9月4日15時許因交通事故致傷急診于某縣人民醫院,急診CT顯示右側腦皮質血腫約2.0×2.4cm,被診斷為急性顱腦外傷、顱內血腫收治于該院腦外科，行止血、抗腦水腫等內科治療后，又于2005年9月6日上午病員處于淺昏迷狀態時在醫囑條件下作顱腦CT 檢查，結論同前。訴訟中，被告某保險公司提出對醫療費進行審查的請求。經法定程序委托后，鑒定機構作出了9月6日CT 檢查費（僅為諸多不合理費用中的一項）為不合理費用的審查意見并說明了理由。我們認為，該審查意見是正確的，依據如下：（一）：眾所周知，顱內出血病員在急性期是禁止被動活動的（明確的技術規范⑩），因活動有顯著加重出血的可能。而CT 檢查則必須將病員抬入CT室,在這種情形之下,病員經受劇烈的被動活動是無法避免的;（二）：病程經過記錄中并無因病員癥狀、體征變化加重而需再次檢查的記載，且后次的結論本身也證明了這一點。以上事實和規范能夠說明該項檢查非但對病員病情的確認不存在支持作用，而且能夠促使病情的惡化。醫師的這項醫囑不僅有違臨床醫學原則，并且是草率而不負責的。所以，這項檢查是違背臨床診斷技術規范的,相應的費用也是不合理的；（三）：該檢查措施并非基于患方的主動要求，即使這種要求存在，醫師也有義務詳盡、充分告知患方這項檢查的不當并加以記載,否則,這項檢查應被視為是在醫師未盡義務的特定條件下發生的（知情同意原則）。

案例二：原告吳某(住院號061016),2006年5月21日因交通事故致傷入住某縣第三人民醫院.入出院診斷均為“多處軟組織損傷,面動脈破裂”,行清創縫合術,住院達34天之久。住院費用計10770.38元。住院過程中,計使用抗菌藥物四類七個品種,包括:(一):頭孢類. 頭孢他啶2克靜脈滴注,每天一次×22天; 頭孢派酮2克靜脈滴注,每天一次×6天; 頭孢唑啉鈉4克為清創縫合時使用;(二)喹諾酮類:依諾沙星0.1克靜脈滴注,每天一次×20天;加替沙星、氧氟沙星常規口服15天;(三):大環內酯類。阿奇霉素口服28天;(四):硝唑類.奧硝唑0.5克靜脈滴注,每天一次×22天。抗菌藥物計費5507元。經審查該患者住院病歷得知:治療方式為門診小手術,創口整齊污染程度輕,病程中無任何支持感染發生的臨床癥狀、體征、實驗室檢驗等依據存在,說明該病員臨床抗菌藥物計費應用的合理范圍至多為預防性。該類手術預防的對象主要為金葡菌感染,使用時間“必要時延長至48小時”(《抗菌藥物臨床應用指導原則》基本原則第二條第四款),聯合用藥要有明確指征,包括確認的嚴重感染,混合感染,需長程治療且易產生耐藥的感染(《基本原則》第六條)。另外,經調查得知,該醫院具備藥敏檢測條件,病員陳述從未向醫師提出應用藥物的任何要求,抗菌藥物選用完全系經治醫師獨立作出。以上情況不難看出,本例藥物應用的不合理在于:(一):藥物種類選擇嚴重錯誤;(二)：使用嚴重超出規定期限;(三):嚴重違背預防性用藥和聯合用藥的基本原則。臨床用藥畸形的程度沒有理由不令人懷疑醫師是出于藥物回扣的不良動機。

   另外,手術方式選擇的合理性在臨床中也是普遍存在的一個嚴重問題。骨折病員被選用簡便、有效而安全的外固定治療方式已是非常鮮見了。許多無內固定指征的骨科病員幾乎全部被使用了費用昂貴、并發癥多見的內固定手術。經筆者在工作中的不完全統計,約有70?80%的內固定患者并發了骨不愈合,甚至發生了難以治愈的化膿性骨髓炎。事實上,在臨床技術規范中,術式選擇的原則是詳盡而具體的,由于篇幅關系,本文對此就不予討論了。

五:醫療費審查的原則

醫療費審查的結果是肯定或否定部分訴訟標的的法律屬性,對法官是否認定原告的訴訟請求起巨大的支持作用。正是因為審查結論對當事人甚至是作為案外人的醫療機構的切身利益影響之大,才要求鑒定人在實施審查行為時必須認真、嚴謹、仔細,作出可采性較強的審查意見。審查工作應當遵循下列原則:(一):理性化原則。一是指分析認定臨床診斷治療措施是否符合醫療最優化原則時,須全面綜合考察病員的個體特征、病情狀態、醫療機構的業務資質等因素,對照與該損傷最為相關、最有適用價值的成熟技術規范, 對復雜疑難的病例,可以請求相同學科的專家進行討論或會診,并充分考慮診斷治療措施、所選擇的手術方式與損傷之間在病理生理上的內在聯系。力求使所作出的審查意見符合程序和實體法的規定,更要符合臨床醫學科學規律的要求。二是鑒定人應當尊重法律、尊重科學,樹立客觀公正的審查理念,完全以第三人中立的立場出發,努力排除主觀上的任何情感因素,這就對司法鑒定人的醫學理論素質和執業操守提出了更高的要求。(二)深度審查原則。首先,賠償義務人所提出的醫療費審查的請求,并非針對某項特定費用而言,而是泛指所有醫療費的。所以,醫療費審查應當是面向診斷、治療、護理乃至病員生活必須費用等各個層面各種屬性所進行的全面仔細的審查;其次,審查工作應在分析病情清晰、適用技術規范正確的基礎上對醫療機構賦予更高的要求。一般來說,臨床實際工作中收治的病員絕大多數是常見的外傷病例,這些都是有明確的技術規范和治療原則的,除非是用于科研和探索的目的。如無確切證據證實后者的合法性,審查機構應將那些被確認違背醫療最優化原則并違反臨床技術規范的診療行為全部列出并在費用上予以量化,絕不應當以醫學技術發展快、更新訊速等為由加以妥協。這也是整頓醫療收費市場和保護病員合法權益的需要對司法鑒定人提出的更高要求;(三):當事人主義原則。在民事訴訟中,利益的爭議或相關請求的提出,應當基于當事人明確真實的意思表示,人民法院一般不主動加以審查或處置,除非有可能損害國家社會公共利益或第三人的合法權益的情形存在。所以,在涉及醫療費爭議的損害賠償案件中,醫療費審查程序的啟動必須經由當事人的書面申請,并且該申請應當具有明確的理由和范圍。

六:結語

醫療市場公眾服務質量和收費的規范性與公眾的生命健康、物質財產利益關系密切程度是社會其它行業所無法比擬的。在當前社會,由于市場體系的幼稚及制度的缺陷,醫療行業的亂收費、不合理收費甚至醫療陷阱等現象是令人觸目驚心的。行風的整頓,合理體制的構建應當成為國家相關職能機關的當務之急。盡管司法并非醫療行業管理的主流渠道, 但人民法院和司法鑒定機構應為扼制醫療亂收費現象盡綿簿之力,這是他們的職權所在,也是為了維護正當權益和人民福祉的需要。同時我們也呼喚真正科學、公正、理性的社會醫療服務體系的到來。

 

 

參考文獻：

①:國家計委、衛生部2000年8月4日頒布《關于改革醫療服務價格管理的意見》第一條。

②:孫慕義主編《醫學倫理學》,高等教育出版社2005年6月出版,第46頁。

③:張忠魯《從醫生和醫院角度透視醫患關系》,《醫學與哲學》雜志2004年9月第25卷第9期,第23頁。

④:轉引自呂高玉《論醫療欺詐行為》, 《法律與醫學雜志》2005年第12卷第2期,第111頁。該案中,患兒陳一鳴因闌尾炎入住鄭州市市兒童醫院治療25天后死亡,花費醫療費84157.92元,最終證實該醫院多收費用達6336.3元。

⑤:周宏慶《市場經濟條件下的醫患矛盾及對策淺探》,《中國衛生事業管理》雜志,2004年第9期,第559頁。

⑥:《中華人民共和國價格法》第18條,第41條。

⑦:《中華人民共和國執業醫師法》第21條第1款,第22條第1款。

⑧: 衛生部2005年3月17日頒發《醫院管理評價指南》,第二.(四).1.(2)條,第二.(四)2.(5)條。

⑨:呂高玉《論醫療欺詐行為》, 《法律與醫學雜志》2005年第12卷第2期,第110頁。

⑩:裘法祖主編《外科學》,1995年第四版,第261頁。