因醫(yī)療糾紛的特殊性質(zhì)，醫(yī)患雙方的舉證壓力差別明顯，患方只需提供在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中接受診療，并且于過程中受到人身損害的證明，醫(yī)方則需要證明自身不存在醫(yī)療過錯，或者患者受到的人身損害與自己的診療措施無關(guān)的證明，往往有較大的舉證壓力，另外，醫(yī)療糾紛中普遍存在賠償標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療事故定性、以及鑒定機(jī)構(gòu)的選擇方面的矛盾。為了解決這些問題，就需要解決目前醫(yī)療糾紛的證據(jù)在收集和保全過程中存在的問題，完善相關(guān)的司法鑒定體制。

 

　　一、醫(yī)療糾紛中規(guī)范化的證據(jù)保全舉措和完善的司法鑒定體制的意義

 

　　隨著我過醫(yī)療改革的不斷深入，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體工作過程中，病歷書寫以及診療資料的保存工作，都在不斷地規(guī)范化。但是因?yàn)槿狈ο嚓P(guān)法律的支持，在發(fā)生醫(yī)療糾紛的時候，患者對醫(yī)方提供的證據(jù)持懷疑態(tài)度，在沒有確切可信的證據(jù)的情況下，司法鑒定也會陷入困局，因此建立規(guī)范化的證據(jù)保全措施和完善的司法鑒定體制對解決醫(yī)療糾紛具有重要意義。

 

　　（一）醫(yī)療糾紛中規(guī)范化的證據(jù)保全舉措的意義

 

　　醫(yī)療行業(yè)具有極強(qiáng)的專業(yè)特性，醫(yī)療證據(jù)的涉及面廣，部分證據(jù)易滅失，或容易被篡改，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療業(yè)務(wù)的壟斷又導(dǎo)致患方獲取證據(jù)的難度較大，目前緊張的醫(yī)患關(guān)系，又導(dǎo)致醫(yī)患雙方互相之間的信任度都極低，因此醫(yī)療證據(jù)的有效保全，對解決醫(yī)療糾紛具有重大意義。

 

　　1.避免原始醫(yī)療證據(jù)的滅失和篡改的情況

 

　　在處理醫(yī)療糾紛的過程中，針對醫(yī)患雙方有爭議的關(guān)鍵問題，因其行業(yè)的特殊性，法官很難做出直接判斷，司法鑒定的結(jié)果都依賴于客觀的醫(yī)療證據(jù)，包括診療過程中的病歷，以及造成患者人身損害的相關(guān)可疑物品，而這些證據(jù)都存在易滅失和被篡改的特性，診療的用品和藥物在醫(yī)院隨處可見，因缺乏針對性極有可能被替換，血液和藥品等證物可能因時間原因無法保留，還存在病人的實(shí)時診療情況無法復(fù)原甚至患者已死亡等情況。因此，在發(fā)生醫(yī)療糾紛之初，即進(jìn)行證據(jù)的固定和保全，有助于司法鑒定的順利進(jìn)行。

 

　　2.幫助法院調(diào)解醫(yī)患雙方，減少爭議

 

　　醫(yī)療糾紛的舉證倒置原則使醫(yī)方有較大的舉證壓力，醫(yī)療糾紛所采用的證據(jù)一般都來自醫(yī)方，患方對證據(jù)的信任度較低，往往會懷疑證據(jù)的真實(shí)性，從而引發(fā)爭議。因此在發(fā)生醫(yī)療糾紛的時候，患者或患者家屬有義務(wù)配合醫(yī)方以及法院或者相關(guān)的公證機(jī)關(guān)，進(jìn)行醫(yī)療證據(jù)的固定保全。醫(yī)療糾紛中證據(jù)的有效保全，可以使雙方都對診療過程中存在的問題有清晰的認(rèn)識，可以基本了解己方在糾紛中存在的過錯，減少對相關(guān)事實(shí)的爭議，有利于進(jìn)行調(diào)解。

 

　　（二）完善的司法鑒定體制對化解醫(yī)療糾紛的重要性

 

　　醫(yī)療糾紛中的司法鑒定區(qū)別于一般案件中的司法鑒定，依照法律的有關(guān)規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療糾紛的時候由醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的醫(yī)學(xué)會進(jìn)行首次鑒定，尸檢、傷殘等級等屬于法醫(yī)類鑒定的部分，在進(jìn)行事故技術(shù)鑒定時則由法醫(yī)進(jìn)行。這種二元制的鑒定模式?jīng)Q定了賠償方式的不同，在發(fā)生醫(yī)療糾紛的時候醫(yī)患雙方往往會選擇對己方有利的鑒定模式，醫(yī)院會為了避免行政處罰而盡量避免醫(yī)療事故鑒定，患方則為了獲得更多的賠償選擇司法鑒定。司法鑒定體制的優(yōu)點(diǎn)有以下幾點(diǎn)：

 

　　1.公正性以及全面性

 

　　在訴訟開始后，由醫(yī)患雙方申請，經(jīng)由法官批準(zhǔn)啟動的司法鑒定，或者雙方?jīng)]有提出申請，法官在審查案件時認(rèn)為有必要進(jìn)行司法鑒定的，也可以啟動司法鑒定。這種鑒定一般具有明確的鑒定目的，雙方的爭議所在也都基本確認(rèn)，也能夠提供完整的鑒定材料，有利于鑒定結(jié)果的公正性和全面性，具有很強(qiáng)的法律針對性。而相對的醫(yī)療事故鑒定體系，則由醫(yī)學(xué)會進(jìn)行，醫(yī)學(xué)會內(nèi)部的成員具有很高的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，但是缺乏相關(guān)的法律知識，鑒定結(jié)果未必能夠滿足司法需要。

 

　　2.法官的信任度高

 

　　完成司法鑒定的人員一般都是法醫(yī)，他們具有一定的醫(yī)學(xué)知識同時熟悉相關(guān)的法律，能夠考慮醫(yī)療糾紛的爭議點(diǎn)剖析出鑒定的重點(diǎn)，同時結(jié)合司法需要，因此鑒定結(jié)論更容易被法官采信。在遇到比較專業(yè)的醫(yī)學(xué)問題時，醫(yī)學(xué)會的相關(guān)專家需要給司法部門的鑒定人員以支持，或者參與鑒定。

 

　　在處理醫(yī)療糾紛的過程中完善的司法鑒定體制，可以避免不同的賠償標(biāo)準(zhǔn)造成的醫(yī)患雙方的爭議，醫(yī)學(xué)會應(yīng)該協(xié)助司法部門完成鑒定的認(rèn)證工作，司法鑒定部門也要注意學(xué)習(xí)和接受前沿的醫(yī)學(xué)知識，對醫(yī)方的診療手段全面分析后，得出統(tǒng)一的鑒定意見。

 

二、目前醫(yī)療糾紛中進(jìn)行證據(jù)保全容易出現(xiàn)的問題

 

　　在實(shí)際執(zhí)行醫(yī)療糾紛證據(jù)的固定和保全的過程中，還存在一定的問題，根據(jù)實(shí)際情況，法院只能在訴訟過程中要求證據(jù)保全，而訴訟開始的時間可能離醫(yī)療糾紛發(fā)生的時間有一定的差距，這段時間空白可能已經(jīng)造成證據(jù)的滅失和被篡改。大致上說，醫(yī)療糾紛中的證據(jù)保全有以下問題：

 

　　（一）保全證據(jù)的責(zé)任劃分不夠明確

 

　　目前的相關(guān)法律沒有對醫(yī)療糾紛證據(jù)保全的規(guī)定，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定醫(yī)患雙方在發(fā)生醫(yī)療糾紛后，有責(zé)任共同進(jìn)行相關(guān)證據(jù)的保存，但是還規(guī)定醫(yī)院未按照條例進(jìn)行相關(guān)資料的保管和封存的，會有相關(guān)的行政處分或紀(jì)律處分，而對患方?jīng)]有約束力。在實(shí)際的執(zhí)行過程中，患方若不配合醫(yī)方執(zhí)行證據(jù)保全措施，并沒有相關(guān)的責(zé)任，而在訴訟過程中醫(yī)方出具的單方面保存的證據(jù)，也不能被法庭信任，這樣無形中加大了醫(yī)方的舉證難度和舉證壓力，也加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的訴訟風(fēng)險。

 

　　（二）執(zhí)行過程中容易出現(xiàn)偏差

 

　　在實(shí)際的醫(yī)療證據(jù)保存過程中，若在發(fā)生糾紛之后醫(yī)患雙方在缺乏第三方見證的情況下進(jìn)行了證據(jù)保存，當(dāng)任何一方在隨后的過程中對保存的證據(jù)存在異議時，都將使影響證據(jù)的可信性。發(fā)生醫(yī)療糾紛的過程中，患者有可能仍在接受治療，無法進(jìn)行完整的病歷保存，或者還會產(chǎn)生新的醫(yī)療證據(jù)，這時候的不完整的證據(jù)是否能被采信也存在爭議；急救的患者可能沒有及時的病歷記錄，都由事后補(bǔ)全，這時候的病歷記錄由醫(yī)方于事后書寫，是否可以采信也存在爭議。

 

　　（三）缺乏相關(guān)法律對保全證據(jù)的法律定位

 

　　在發(fā)生醫(yī)療糾紛之后，對相關(guān)的證據(jù)進(jìn)行保存是什么意義的行為，目前并沒有相關(guān)法律明確規(guī)定，訴訟法和證據(jù)法都沒有對相關(guān)的責(zé)任進(jìn)行明確劃分，只能認(rèn)定是醫(yī)患雙方為了維護(hù)各自權(quán)益而進(jìn)行的契約行為，不具有強(qiáng)制性。然而，在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中，又把證據(jù)保全規(guī)定為醫(yī)患雙方應(yīng)該履行的義務(wù)，此處在立法上即存在互相矛盾。

 

　　鑒于在醫(yī)療糾紛證據(jù)保全過程中出現(xiàn)的情況，需要建立完善的證據(jù)保全制度，為了避免在訴訟過程中由法院發(fā)起的證據(jù)保存，與醫(yī)療糾紛發(fā)生時的時間空白，以及缺少第三方見證的問題，醫(yī)患雙方應(yīng)該在發(fā)生糾紛的時候，都選擇自己可信任的第三方共同參與事故保存，從而避免雙方因互不信任而造成的關(guān)鍵證據(jù)滅失問題的發(fā)生。在封存證據(jù)的過程中要建立封存檔案，并由雙方以及共同的第三方見證人簽字蓋章，針對目前的病歷資料多采用電子版或者由電子版打印而成，具有極強(qiáng)的可修改性的特點(diǎn)，這一點(diǎn)至關(guān)重要。

 

　　三、現(xiàn)行的司法鑒定體制的不足之處及完善

 

　　（一）吸引專業(yè)的人才，保證司法鑒定的準(zhǔn)確性

 

　　對醫(yī)療糾紛進(jìn)行的司法鑒定很強(qiáng)的專業(yè)性，對司法鑒定部門有較高的技術(shù)要求，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)具有分科細(xì)致的特點(diǎn)，并且由于新的檢查技術(shù)和新的治療手段在臨床上的廣泛運(yùn)用，這就要求司法鑒定人員及時更新知識儲備，能跟得上醫(yī)療糾紛的司法鑒定需要。在目前的司法鑒定部門，具體執(zhí)行司法鑒定的是司法部門的法醫(yī)，或者是高校的醫(yī)學(xué)教師，他們都缺乏醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，因此需要完善司法鑒定體制，主動儲備相關(guān)專業(yè)的醫(yī)學(xué)人才，在進(jìn)行司法鑒定的時候選擇權(quán)威性專家，同時建立完善的鑒定程序，以保證司法鑒定結(jié)果的準(zhǔn)確性。

 

　　（二）建立規(guī)范的制度，保證司法鑒定的公正性

 

　　醫(yī)療糾紛的賠償額度一般都比較高，不管是人身損害賠償還是醫(yī)療事故賠償，都有相當(dāng)額度的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，在市場化經(jīng)濟(jì)體制下，為了追求經(jīng)濟(jì)利益，有不少社會鑒定機(jī)關(guān)和個人鑒定單位都滲透進(jìn)了司法鑒定部門，司法鑒定人員的技術(shù)水平參差不齊，不具備職業(yè)道德的鑒定人員可能會做出不公正的司法鑒定結(jié)果，損害醫(yī)方或者患方的利益。建立完善的司法鑒定體制，要建立嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度，建立完整地行業(yè)規(guī)范和制度規(guī)范，對司法鑒定人員定期實(shí)行考核，鑒定師的資格證在有效的時間內(nèi)必須重新考核，否則不能出具合法意義上的司法鑒定，以此來保證司法鑒定的公正性。

 

　　（三）統(tǒng)一鑒定程序，保證司法鑒定的獨(dú)立性

 

　　因?yàn)樵诙虝r間內(nèi)二元制鑒定程序在我國還將繼續(xù)存在，司法鑒定不可能完全取代醫(yī)學(xué)會的醫(yī)療事故鑒定，但是為了避免多次鑒定、重復(fù)鑒定的情況發(fā)生，造成對司法資源的浪費(fèi)，司法鑒定體制應(yīng)該建立統(tǒng)一的鑒定程序。因此司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定程序應(yīng)該保持高度的透明，并且向醫(yī)患雙方的當(dāng)事人公開，當(dāng)事人有權(quán)利選擇自己認(rèn)為可靠的鑒定人進(jìn)行司法鑒定，并且要求鑒定人對其鑒定結(jié)果負(fù)責(zé)，并且接受出庭質(zhì)詢。法院對所有的鑒定部門和鑒定結(jié)果擁有最終的司法審查權(quán)，需要審查鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定能力，鑒別鑒定機(jī)構(gòu)和個人是否具有獨(dú)立鑒定權(quán)，所采用的程序的是否合法等，以保證鑒定結(jié)果的獨(dú)立性。

 

　　四、結(jié)語

 

　　醫(yī)療糾紛有其獨(dú)特而復(fù)雜的特點(diǎn)，目前因缺乏有關(guān)醫(yī)療證據(jù)的保全仍缺乏相關(guān)法律的具體規(guī)定，醫(yī)療損害的司法鑒定過程也沒有完善的運(yùn)行機(jī)制來保證，給法庭審理醫(yī)療訴訟案件帶來了一定的難度，也給醫(yī)療糾紛案件的調(diào)解帶來困難。醫(yī)療證據(jù)的保存和司法鑒定的結(jié)論相輔相成，是醫(yī)療訴訟案件中至關(guān)重要的兩個部分，做好了醫(yī)療糾紛中的證據(jù)保全可以使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常診療規(guī)范化，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，完善的司法鑒定體制可以結(jié)合充分的鑒定材料，以準(zhǔn)確公正獨(dú)立的司法鑒定為法官提供參考，維護(hù)醫(yī)患雙方利益。