徐州泉山區法院管轄黃河路以南、中山路以西近半個主城區，其中包括徐州市第一、二、四、五、六以及礦務局總醫院等六個二、三級大醫院，醫患糾紛多，審理難度大。2005年以來，共受理醫療糾紛案件665件，審結658件，其中判決333件、調解224件、移送6件、裁定駁回4件、撤訴89件，調解率僅為34.04%，是各類案件中最難處理的一類案件。為此，泉山法院組織專人對2005年-2009年9月受理及審結的案件進行了一次專題調研，并針對當前法院在審理醫療糾紛過程中存在的問題提出了相應的對策措施。

一、當前醫療糾紛處理中存在的問題

（一）鑒定中存在的問題

1.專家庫構成的地域性及專家們主要來自各有關醫療單位，使其在鑒定中難以秉持公正的態度，致使醫療事故難以“構成”，患者對鑒定結論不服或質疑的現象十分普遍。訴至法院的醫療糾紛，被鑒定構成醫療事故的不足10％，而經法院委托外地法醫鑒定機構進行鑒定，最后構成醫療事故的則多達50％左右。

2.鑒定結論質證問題難以解決。鑒定結論作為證據，必須經庭審質證。但醫療事故技術鑒定結論到底應由誰出庭參加質證沒有明確規定。同時，由于專家組是按少數服從多數的原則形成鑒定結論的，在意見不統一的情況下，專家組由誰出庭也存有爭議。加之專家出庭費用沒有制度上的保障。因此，審判實踐中專家極少有愿意出庭參加質證的，醫學會本身也大多不主張專家出庭參加質證。目前，泉山法院尚未有醫學會的專家出庭接受質證的記錄。在專家不出庭接受質證的情況下，對鑒定結論應如何取舍則是承辦法官必須面對的難題。

（二）舉證中存在的問題

1.申請醫療事故鑒定的問題。根據《醫療事故處理條例》（以下簡稱“條例”）和《醫療事故處理條例》審理醫療民事案件的通知（以下簡稱“通知”）規定，委托醫學會鑒定的方式有三種：一是醫患雙方達成協議，共同委托醫學會組織進行；二是衛生行政部門為處理醫療事故而委托醫學會進行；三是在訴訟過程中法院根據當事人的申請或依職權決定進行醫療事故司法鑒定，交由醫學會組織進行。實踐中，醫方向法庭提交診療過程中的全部材料，主張其與損害無因果關系，無醫療過錯。在法官對醫方上述舉證難以判斷的情況下，由誰申請鑒定以及如雙方均不申請鑒定的情況下，法院是否可以不依當事人的申請，而依民訴法及“通知”的規定，直接委托鑒定？

2.舉證責任分配及倒置的問題。民事訴訟證據的若干規定第四條第（八）項規定，因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及存在醫療過錯承擔舉證責任。通常情況下，在醫療事故糾紛中，只要患方舉證證明其與醫院存在醫患關系及其受到醫療損害即可，剩下的就由醫院來證明了。依照舉證責任分擔的原則，醫院在舉證不能的情況下，就要承擔敗訴的后果。問題是，患者在訴訟請求中，如何正確確定賠償數額？如果醫患雙方都不申請技術鑒定，法院雖然可以推定醫院與患者受到的損害存在因果關系及存在的醫療過錯，但如何確定賠償數額則又是個難以逾越的障礙。

（三）在確定具體的賠償數額時存在的問題

1.對“條例”中“參照”的理解問題。“通知”第一條規定：“條例”施行后發生的醫療事故引起的醫療賠償糾紛，訴到法院的，參照“條例”的有關規定辦理。”第三條規定：“條例施行后，人民法院審理醫療事故引起的醫療賠償糾紛民事案件，在確定醫療事故賠償責任時，參照條例第四十九條、第五十條、第五十一條和五十二條的規定辦理。”這里兩次提到了“參照”，應如何理解“參照”，在目前的審判實踐中有很大爭議。

2.如何界定“醫療事故以外的原因”。“通知”第一條規定：“因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛，適用民法通則的規定。”應如何界定“醫療事故以外的原因”，在實踐中也存在較大的分歧。醫療事故以外的原因主要有以下幾個方面：一是醫療故意行為、二是非法行醫、三是醫療機構或醫務人員在醫療活動中侵犯患者的其他權利、四是醫療差錯。“條例”雖將“造成患者明顯人身損害的其他后果的”列入四級醫療事故的范疇，但還有大量隱性的或不明顯的醫療差錯被排除在外。如果按照“條例”第四十九條第二款“不屬于醫療事故的，醫療機構不承擔賠償責任”的規定處理，使大量的醫療差錯受害者得不到賠償，則有違民法原則。此外，也有人認為，醫療從事的是高風險的職業，醫療損害賠償應適用有限性原則，只有損害達到一定程度后，醫院才負責賠償。

3. 關于醫方的免責問題。“條例”第三十三條規定了醫院免責的6種情形，實踐中有不同看法。對第（一）項“在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取了緊急醫療措施造成的不良后果的”免責事由，如醫院在采取的措施中存在明顯的違反醫療常規的過錯也得以免責，則對患方明顯不公。同樣對第（二）項，不能因為患者病情異常或者患者體質特殊醫院就能免責。醫療機構是否應免責，應看它是否盡了謹慎小心的義務。如多數醫療機構或醫務工作者在同樣情況下，能夠采取合理的措施，能夠避免不利的后果發生，而不能籠統地說在上述兩種情形下發生的醫療損害都應免責。對第（三）項在“現有醫療科學技術條件下，發生無法預料或者不能防范的不良后果的”免責事由，這里的“現有科學技術”，不同地域、不同等級的醫院，其物質條件也存在不同的差別，但對具有同樣職稱的人，則應達到同一層次的水平，而不應區分其屬于什么地方、何種等級的醫院。對第（四）項“無過錯輸血感染造成不良后果的”免責事由，由于對“無過錯”沒有明確的界定，給因輸血感染乙肝、丙肝等疾病的處理帶來一定的難度。第（五）項“因患方原因延誤診療導致不良后果的”免責條件過于寬泛，屬混合過錯的，醫院不應免去其應承擔的部分責任。如醫院對垂危病人有緊急處理的義務，有的醫院規定患者不交錢就不采取措施，因此如果患者不能及時交納醫療費用就歸結為患方的原因，導致延誤的，醫院就不應當免責。對第（六）項把“因不可抗力造成不良后果的”統統列入免責事由，與我國《合同法》的規定有出入。《合同法》第一百一十七條規定，因不可抗力的影響，部分或者免除責任，但法律另有規定的除外。從《合同法》的立法原則看，不可抗力不是必然免責的事由，僅是可以部分或全部免責的依據。

二、完善醫療糾紛案件處理的幾點建議

（一）逐步統一全國法院的執法尺度

要使全國法院在審判中盡量達成共識，統一執法尺度，只有從司法解釋的層面上對如何適用“條例”以及及解決審判實踐中遇到的突出問題進行規范，才能逐步統一全國法院在這方面的執法尺度，結束目前這種各行其是的局面。但是，司法解釋的出臺，需要進行大量的調研，經過嚴格的論證和一定的程序才能發布。在此之前，法院應根據本地的特點和具體情況，在各自的轄區范圍內統一執法尺度，為司法解釋的出臺準備素材，積累經驗。

（二）建議成立獨立的醫療事故鑒定機構

要使鑒定結論真正實現科學、客觀、公正，必須保證技術鑒定機構和人員的獨立性。要使鑒定機構成為真正的法人，首先要克服思想認識上的障礙。隨著醫療衛生行業的逐步轉型，醫療衛生產業化的趨勢不可逆轉，由此產生的醫患糾紛也不斷呈上升趨勢，這就為技術鑒定成為產業提供了物質條件。同時應弱化鑒定人員與醫療機構的關系，讓鑒定機構在市場化下運作并承擔相應的責任，防止因鑒定引發新的糾紛。

（三）規范專家出庭參加質證的制度

目前，專家不愿出庭作證的主要原因，一是羞于出庭或怕報復而不愿出庭。民訴法規定了鑒定結論要經過庭審質證才能作為定案依據，同時還規定了凡是知道案件情況的單位和個人，都有義務出庭作證。因此，應強調在庭審時專家要出庭作證。二是由于鑒定結論由專家鑒定組作出，而專家鑒定組的結論是通過合議形成的，由誰出庭參加質證無章可循。對此，應明確由形成鑒定結論多數意見的專家出庭接受質證比較合理。三是專家出庭產生的費用負擔問題，可以在收鑒定費的同時預收專家出庭費。如果不是依申請作出的鑒定，可向要求專家出庭的一方預收，最后由法院判令敗訴方負擔。

（四）加強審判隊伍的專業建設

鑒于醫療糾紛案件的專業性很強，為了提高案件的審判質量和效率，嘗試由專人或專門合議庭的方式進行審理，對提高此類案件的質量和效率具有十分重要意義，同時也有利于統一執法尺度，化解類似糾紛。