均衡保護當事人權益 促進保險業健康發展

??江蘇法院近5年保險合同糾紛案件審理情況調研報告

 

  　　本課題以2003年以來江蘇法院審理的保險合同糾紛案件為基礎，通過對1127件保險案件的復查，全面總結了保險合同糾紛的特點、案件審理中存在的問題及原因，重點就保險合同糾紛案件中認識不一的焦點問題進行了探討研究并就相關問題的司法裁判尺度提出了解決方案。本課題還就提升保險案件審判水平、發揮司法裁判對保險市場規制引導功能、促進保險業健康發展提出了對策。

保險合同糾紛案件的主要特點

  　　■案件數量呈連續增長態勢。全省法院受理的一審保險合同糾紛案件數量，2003年為695件，2004年為970件，2005年為1561件，2006年為2597件，2007年為4479件，2008年為6333件，逐年增幅十分明顯（詳見表一）。同時，保險合同糾紛案件占合同類糾紛案件的比重亦大幅上升，2005年首次超過1%（達1.06%）后，2006年達1.71%，2007年達2.24%，2008年達2.16%。

  　　■機動車保險糾紛成為數量最多的保險案件類型。由于近年來我國的汽車數量增長迅猛，交通路況復雜，機動車駕駛人與非機動車駕駛人、行人漠視交通規則等因素，交通事故頻發；加之道路交通安全法實施后，機動車交通事故責任強制保險條例頒布滯后，在上述兩部立法之間存在著兩年多的空白期內，包括法院在內的社會各界對商業三責險性質的認識存在分歧。上述因素的疊加，使得因三責險而引發的保險糾紛在法院受理的保險案件總量中占有相當比重。在復查的1127件案件中，各類機動車保險糾紛達917件，占81.37%。

  　　■個案標的額總體呈下降趨勢。全省法院一審已審結保險合同糾紛個案平均標的額2005年為112079元，2006年為83488元，2007年為68010元，2008年為72333元，總體上呈下降趨勢，且2005年至2007年降幅明顯（詳見表二）。案件數量大幅增長而個案標的額下降，說明保險的消費主體開始由單位向個人擴展，消費者的層次開始由高收入階層向中低收入者延伸，反映出保險市場的社會覆蓋面逐漸擴大的趨勢。

  　　■案件相對集中于城區基層法院。各保險公司的分支機構住所地往往集中在某個市的特定金融區域，造成各市的案件涌向個別區縣法院。一些基層法院的保險合同糾紛案件已經占到民二庭案件總數的10%以上。例如，南京市白下區人民法院近三年來的比例均在12%以上，無錫市崇安區人民法院2007年的比例達16.5%。

  　　■案件調解撤訴率較低且呈下降趨勢。全省一審保險合同糾紛案件的調解撤訴率2006年為47.51%，2007年為47.85%，2008年為50.63%。在復查的1127件案件中，調解384件，撤訴148件，調解撤訴率為47.2%。橫向對比，低于同期全省合同糾紛的平均調解撤訴率（63.78%）約15個百分點。縱向分析，保險合同糾紛案件的調解撤訴率2005年以來總體上呈下降趨勢。1998年至2002年，除2001年外，其余年度保險案件的調解撤訴率均在50%以上，其中2000年達61.94%，2003年為57.03%，2004年為61.18%，2005年為53.40%，而2006年、2007年均不到48%。

  　　■案件爭點相對集中于特定事項。無論是何種類型的保險糾紛案件，當事人的爭議焦點主要集中在免責條款的范圍、保險人是否履行了明確說明義務和投保人是否履行了如實告知義務三個方面。在復查的1127件案件中，爭議焦點指向上述三個方面的案件達854件，占75.78%。

  　　■部分投保人、保險人存在較強投機心理。保險公司出于展業競爭壓力，在訂立合同時，對相關合同條款甚至合同的承保范圍大都言之不詳，作夸大、虛假介紹的現象普遍存在。同樣，投保人對如實告知義務的履行缺乏主動性和嚴肅性，在保險期間不積極預防風險，甚至放任事故的發生，以求得經濟補償，如車損險中投保人擴大損失、故意制造事故甚至騙保等現象嚴重。保險合同雙方當事人均存在違背保險法最大誠信原則的行為，是導致保險糾紛增多的重要因素。

  　　■保險合同糾紛蘊藏社會矛盾激烈。無論是人身保險，還是財產保險，保險事故發生往往意味著被保險人失去了財產、健康甚至生命，或者對外將承擔超出自身賠付能力的民事責任。被保險人或責任險的第三人將彌補損失或治療疾病等的希望全部寄托在申領保險金上，一旦遭到保險人拒絕，往往情緒激動，容易引發激烈的矛盾沖突，從而導致保險合同糾紛案件申訴、上訪率相對較高。

保險合同糾紛案件審理中存在的問題

  　　■同案異判現象較為突出。對于保險合同糾紛中免責條款的范圍、保險人是否履行了明確說明義務和投保人是否履行了如實告知義務等諸多難題，不同法院之間、同一法院的不同法官之間認識差異較大，同類案件處理尺度不一、相互沖突現象較為嚴重。

  　　■區分界定復雜法律關系不清晰準確。因保險合同糾紛往往涉及投保人、被保險人、保險人乃至受益人、責任險中的第三人等多方當事人，相關案件還可能交織有侵權、婚姻家庭關系，審判實務中，一些案件的審理沒有考慮到相關權利人的利益，導致相關受益人權利落空，引起后續糾紛；有些案件的審理混淆了民事侵權責任、交通事故責任與保險合同賠償責任的關系，脫離了被保險人的侵權責任去確定保險人的賠償責任，與責任保險的基本原理相悖，責任承擔的判決結果違背了當事人簽訂保險合同的本意。

  　　■復雜案件事實查明工作難度較大。由于在出險后的事故通知、現場勘驗、損失認定的機構和標準等諸多環節缺乏嚴格統一的規范和程序，導致與損失認定有關的關鍵事實不明成為保險合同糾紛的重要誘因。有些案件存在騙保嫌疑，有些案件則出現了多家評估定損機構就同一事故損失作出不同認定的現象。這些都給法院查明事實增加了很大的難度，導致部分案件事實認定不清不準。

  　　針對審理中存在的以上問題，我們對其成因作了分析，主要有以下三點：

  　　■保險合同立法與司法解釋相對滯后。我國保險法采用的是公法（保險業監管法）與私法（保險合同法）合一的立法模式。受監管為主的立法思想影響，與保險業監管立法相比，保險合同立法未受應有重視，長期以來滯后于保險實踐。同時，保險法司法解釋尚未出臺。法律依據的相對模糊，導致保險糾紛當事人對應否理賠的理解不一，對案件處理結果的預期產生差別，致使糾紛大幅增長并增加了案件調解的難度，司法尺度不統一的問題亦由此產生。

  　　■保險法學研究較為薄弱。在立法滯后、司法解釋空白的背景下，法官對保險法學理論的需求和依賴大大增強。然而，商法學界公認保險法學的研究在整個民商法領域處于最薄弱的地位。同時，法學界和保險業界溝通不夠，法學界思考保險法問題時往往忽略保險業的固有屬性，習慣性地套用民法的一般思維；保險界則缺乏抽象的法律思維訓練，更多關注保險業技術性操作層面的研究，而且在研究思路上過于考慮保險公司一方的利益，以至于法學界和保險界均對保險合同法缺乏整體性深入研究。這不僅成為引發糾紛的重要原因，更加劇了保險案件審判尺度不統一的現象。

  　　■處理保險糾紛的掣肘因素較多。與普通案件相比，保險糾紛的起因往往是大家都不愿意看到的災難和不幸，案件處理結果與被保險人的切身利益密切相關，有的甚至關系到被保險人的生存問題。因此，被保險人在訴訟過程中往往情緒激烈，動輒揚言信訪上訪，給法院的維穩工作造成很大壓力。一些法官出于息事寧人的態度，加上對遭遇不幸者的同情，往往對法律原則犧牲較大，進一步導致案件審理尺度的差別。

提升保險案件審判水平的對策

  　　當前，面對保險糾紛案件急速上升，新情況新問題不斷涌現，而司法裁判尺度亟待統一的緊迫現實，需要我們以更廣闊的視野、在更高的層面、以更周全的方式、在深入研究的基礎上提出更為妥當的應對之策。

  　　■立足服務和諧社會大局，高度重視保險案件審判工作 

  　　重視保險案件審判是提升保險案件審理質量的前提和關鍵。之所以要特別重視這類案件的審判，不僅僅是為了應對當前這類案件大幅上升的需要，更是服務和諧社會大局的需要。商業保險雖然屬于商業領域，卻具有非常強烈的社會意義，蘊含著巨大的社會價值，隨著經濟社會的進一步發展，保險的社會覆蓋面將越來越廣泛，將與社會保險共同發展成為社會安全保障的兩大支柱。2006年6月國務院頒布的《關于保險業改革發展的若干意見》明確指出：“保險是市場經濟條件下風險管理的基本手段，是金融體系和社會保障體系的重要組成部分，在社會主義和諧社會建設中具有重要作用。”胡錦濤總書記在黨的十七大報告第八部分“加快推進以改善民生為重點的社會建設”中指出：“社會保障是社會安定的重要保證。要以社會保險、社會救助、社會福利為基礎，以基本養老、基本醫療、最低生活保障制度為重點，以慈善事業、商業保險為補充，加快完善社會保障體系。”將商業保險提升至保障民生的高度，在歷次黨的代表大會文件中還是第一次。因此，高度重視保險案件審判，盡快尋找出合理的解決方案處理好個案，并進而將處理方法上升為明確的司法規則，在一定范圍內補充立法規則之不足，為保險公司與投保人等提供行為指引，從而減少因規則不明而引發的不必要紛爭，將成為人民法院服務和諧社會大局的重要切入點，也是人民法院貫徹落實科學發展觀的務實舉措。

  　　■辯證看待保險糾紛當事人之間的關系，努力實現各方當事人的利益平衡

  　　注重對投保人、被保險人、受益人利益的保護是保險立法的基本精神，是保險案件審判工作應當始終堅持的司法立場，這不僅是基于保護弱者的民法原則，亦是基于促進、保障保險市場健康發展從而長遠有利于保險公司的深層次考慮。但不應當顧此失彼，不能將加強對被保險人等主體的保護力度極端化，對被保險人的保護不應超出合理的限度。鑒于保險案件不同于一般的民商事案件，把握這一限度的關鍵因素在于尊重保險業的固有屬性，主要體現在兩方面：一是尊重保險的精算基礎；二是顧及保險共同團體的存在。在一定意義上，尊重保險業固有屬性亦是在深層次上保護被保險人等主體利益的需要。

  　　■堅持正確的價值取向，注重法律效果與社會效果的統一

  　　在保險法律依據缺失、保險法理研究滯后、審判實踐中分歧較多的背景下，以正確的價值導向和良好的社會效果作為判決的重要衡量因素，有助于在宏觀上準確把握案件處理結果，保證案件得到公正妥當處理。高度重視判案法律效果與社會效果的統一，是堅持“三個至上”的內在邏輯結果。例如，在如何看待保險人設置的諸如按照被保險人在交通事故中所負責任比例賠付車輛損失（即被保險人在事故中負全責的全賠、無責的不賠）的車損險條款效力問題上，要看到這種條款既不符合投保人投保車損險的目的，又在客觀上助長了道德風險，在價值取向出現根本性偏差，應當依照合同法第四十條的規定，認定該條款無效，保險人應當賠償被保險人在無責情況下發生的車輛損失。又如，對于醉酒駕車發生交通事故的投保人以保險公司未履行對“醉酒駕車”免責條款說明義務為由請求賠付問題，我們認為，基于裁判的社會效果和價值取向的考慮，應當放寬對保險人就明確說明“醉酒駕車”免責條款的舉證責任，支持保險公司拒賠抗辯。

  　　■隨著經濟社會的不斷發展，逐步加大對保險公司的司法規范力度

  　　法院在保險案件審判中應當注意發揮司法對保險業的支持與規范功能。一方面，依法支持保險公司的合理訴求，促進我國保險業的發展壯大，更好地發揮其在社會主義和諧社會建設中的作用。另一方面，要依法規范保險公司的經營活動。在堅持保護保險消費者利益的同時，通過司法裁判的規范作用提升保險公司競爭力，從而促進保險業的長遠健康發展。在具體的司法尺度把握上，應當堅持動態標準，即應當與我國經濟社會發展階段和保險業的發展階段相適應，總體上不斷加大規范力度，促使保險公司的規范經營水平隨著經濟社會的發展而同步提高。

  　　■深入研究保險審判中的法律適用難題，努力提供明確統一的司法規則

  　　當前保險糾紛當事人之間的爭執點幾乎遍及保險各環節，新保險法通過后，保險審判實踐中面臨的眾多問題仍然缺乏直接的立法依據，有必要對新保險法仍未規定或規定不明確的問題加以深入研討，在此基礎上總結提煉出妥當的司法規則，以進一步提升保險案件審判水平，促進司法尺度統一。我們在全省保險法疑難案例研討會的基礎上，結合新保險法的規定，梳理了新保險法實施后審判實踐中仍將面臨的普遍性爭議問題，多達40個左右。我們將從保險法規范的解釋、保險法理、當事人利益平衡、判決的價值取向及判例效果等層面，全方位、多角度地加以探究，努力尋求最佳處理方案，及時統一全省法院的處理尺度。在此僅就其中爭議較大的三個問題提出初步處理意見：

  　　□免責條款的范圍。保險合同中的免責條款在保險案件審理中具有特殊的地位。保險人往往援引免責條款作為拒賠的依據，免責條款還是保險法要求保險人履行明確說明義務的客體，因此，免責條款范圍的認定便成為決定案件最終處理結果的重要因素，成為保險糾紛當事人之間爭執的焦點和影響司法尺度統一的難點。保險合同中，除了明確標注的“除外責任”條款外，還存在一些客觀上減輕或者免除保險人賠付責任或者限制被保險人權利的條款。對于后者是否也屬于免責條款，并進而賦予保險人明確說明義務，實踐中爭議較大。一種觀點認為，對免責條款應從狹義上理解，免責條款僅限于保險條款中的“除外責任”條款；另一種觀點認為，對免責條款應從廣義上把握，凡是保險人援引可減少或免予承擔保險責任的合同條款均為免責條款，包括保險合同約定的免賠率、免賠額、等待期、保證條款以及約定當投保人或被保險人不履行義務時，保險人全部或部分免除賠付責任的條款。我們傾向認為，對免責條款應從廣義上理解，但須避免片面化，注意度的把握。一方面，鑒于除外責任條款之外的免除或限制（限制實為部分免除）保險人責任的條款分散于保險條款中，非經保險人特別說明，投保人一般無從關注，易造成利益失衡的局面，有必要將其作為免責條款從而賦予保險人明確說明義務；而且，新保險法第十七條第二款表述上的變化（將保險人履行明確說明義務的客體從“保險人責任免除條款”修改為“免除保險人責任的條款”），似乎也傳遞出了這樣的立法精神。另一方面，在除外責任條款之外認定的免責條款，其范圍不宜過于擴大，保險合同約定的免賠率、免賠額、等待期、保證條款不應當屬于免責條款。

  　　□保險人履行明確說明義務的度的把握。保險法將保險人未履行免責條款明確說明義務的法律后果設定為“該條款不產生效力”，該規定對保險人有很強的殺傷力，往往被投保人援引作為對抗保險人的主要理由之一。法官關于保險人是否履行了明確說明義務的判斷遂成為影響案件判決走向的決定性因素之一。由于保險法并未就明確說明的方式作進一步界定，司法實踐中關于保險人是否履行了明確說明義務的判斷標準或寬或嚴，存在較大分歧。最高人民法院研究室曾通過批復就明確說明作過界定，認為保險人在與投保人簽訂保險合同之前或者簽訂保險合同之時，對于免責條款，除了在保險單上提示投保人注意外，還應當對有關免責條款的概念、內容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。新保險法第十七條通過“投保單應附格式條款”、“對該條款的內容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明”等新規定，進一步強化了保險人的明確說明義務，但依舊缺乏可操作性。實踐中的爭論在于：新保險法中所謂的條款“內容”是否包括概念、內容及其法律后果；是否對于所有的免責條款均要就其概念、內容及其法律后果向投保人作解釋。我們傾向認為，對于免責條款的明確說明義務的界定，應當隨著社會發展和公眾認知能力、范圍的變化而變化。以機動車保險為例，上世紀90年代與現在的車輛普及率不可同日而語，在當時需要進一步解釋才能使投保人清晰了解的免責條款，放在現在看可能已經被歸入人所共知的社會常識。對于含義清楚即便不作解釋普通社會成員均能理解其真實含義和法律后果的免責條款，保險人應無必要再作額外解釋。

  　　□體檢程序的介入能否減輕或免除投保人的如實告知義務。投保人的如實告知義務與保險人的明確說明義務相互對應，是保險立法基于最大誠信原則分別賦予雙方當事人的基本義務。與投保人往往以保險人未履行明確說明義務為由攻擊保險人相似，保險人在訴訟中往往以投保人未履行如實告知義務為由拒賠，由此引發的糾紛數量眾多，體檢程序的介入能否減輕或免除投保人的如實告知義務，即為其中問題之一。有意見認為，被保險人確有影響保險人決定承保的疾病，只要體檢未能發現，就應視為投保人的隱瞞不構成未履行如實告知義務。我們傾向認為，體檢是保險人用于過濾欺詐投保的輔助手段，在詢問告知主義的立法例下，不應因此減輕投保人的如實告知義務，否則僅因保險人采用了醫生體檢手段而免除投保人的如實告知義務，無異于鼓勵保險欺詐，社會效果不佳。而且，對于同樣的情形（即投保人違背如實告知義務而保險人承保時并不知情），結果卻因被保險人是否體檢而完全相反，有違情理和邏輯。

  　　（江蘇省高級人民法院課題組，該課題由該院副院長胡道才主持）

2009、5、22