在現實生活中，許多人買保險可能都經歷過保險業務員的軟磨硬纏。保險業務員通常會把他推銷的險種說得天花亂墜，讓你感到不買這些保險，以后真的出了事后悔都來不及。可一旦發生保險事故涉及到保險理賠時應該怎么辦，那保險業務員可就不管你這一段了。徐州市泉山區法院2008年共審結保險合同糾紛案件99件，其中76件系保險理賠案件，占同類案件的76.77%。在判決結案的58件案件中，判決支持原告訴訟請求的55件、占94.83%，判決駁回原告訴訟請求的僅3件、占0.05%。由此可見，保險公司即使有N種拒賠理由，也不能掩蓋如此高的判賠率。

有了理由就不賠

交通肇事后，司機懼怕被打而離開現場，交巡警部門認定是肇事逃逸，而法院在審理交通肇事附帶民事賠償案件中卻并沒有如此認定。那么，在約定肇事逃逸不予理賠的情況下，保險公司是否需要繼續理賠？

2007年2月9日20時許，葛文富駕駛蘇CW2778車輛沿205國道由南向北行駛至954KM+95M地段時，與由西向東橫穿公路的騎自行車的汪青松發生碰撞，致汪青松當場死亡。事故發生后，葛文富因懼怕被打而棄車逃離事故現場，并于次日早晨到公安機關投案自首。在這次事故中，經交巡警部門勘驗認定，司機葛文富承擔主要責任，死者汪青松承擔次要責任。后在法院刑事附帶民事調解過程中，葛文富一次性賠償死者親屬250000元，事故車輛修理支付1720元修理費。

2006年6月15日，車主在徐州某保險公司為事故車輛購買了第三者綜合損害責任保險金額（責任限額）100000元和家用汽車損失保險金額（責任限額）2640元等兩種險種，其絕對免賠率均為全責20%、主責15%、同責10%、次責5%，保險期間自2006年6月16日零時起至2007年6月15日二十四時止。保險單后附有對保險責任范圍、責任免除的范圍等列舉式規定，即保險汽車肇事逃逸或第三者機動車肇事后下落不明造成的損失或經濟賠償責任，保險人不予賠償。為此，當車主處理完交通事故到徐州某保險公司要求理賠時，保險公司則以投保人有肇事逃逸行為為由而拒絕予以賠償。

2008年1月29日，車主將徐州某保險公司告上法庭，請求按照合同約定，判令被告賠付原告第三者責任保險金100000元、車輛損失保險1720元合計101720元，并承擔本案的訴訟費用。

法庭經審理認為，本案的爭議焦點是，葛文富在交通肇事后是否有逃逸的行為。交巡警部門出具的事故責任認定書上有司機葛文富發生事故后逃逸的表述，但法院刑事附帶民事判決書并卻沒有采信事故責任認定書的結論。事實上，交巡警部門出具的事故責任認定書僅屬于證據的范疇，該證據沒有與其他證據相互印證，不能作為司法機關的定案依據。

最高法院《關于民事訴訟證據的若干規定》第九條規定，已為人民法院發生法律效力的裁判所確認的事實，除有相反的證據足以推翻之外，當事人無需舉證。因此，被告不予理賠的理由不成立，應在保險限額范圍內承擔賠付責任。因原告司機在本次事故中承擔主要責任，第三者綜合損害責任保險金及車輛損失保險金均應扣除15%，即第三者綜合損害責任保險金85000元、車輛損失保險金1462元合計86462元。最后，法庭遂依照我國《保險法》的有關規定，判決被告于本判決生效后十日內支付原告保險理賠款86462元。

不說理由就少賠

2006年9月20日, 龐杰在徐州某保險公司為其所有的號牌為蘇CR0670的車輛投保了第三者綜合損害責任保險和機動車損失保險等險種，保險金額（責任限額）100000元，保險期間自2006年9月22日零時起至2007年9月21日二十四時止。保險單后附有《機動車第三者責任保險條款》對保險責任范圍、責任免除的范圍等進行了列舉式規定，其中在保險單載明的責任限額內，按下列免賠率免賠：負次要事故責任的免賠率為5%，負同等事故責任的免賠率為10%，負主要事故責任的免賠率為15%，負全部事故責任的免賠率為20%。

2006年12月11日15時25分，龐杰駕駛蘇CR0670號小客車，沿蘇324線自東向西行使至198KM+510M處，在超越同方向石雪榮駕駛的蘇NSX號二輪摩托車時，造成兩車擦刮，石雪榮受傷，兩車不同程度損壞。經交通警察部門認定，龐杰付事故全部責任，石雪榮無責任。

2007年1月16日，石雪榮向法院提起訴訟。法庭經審理，判決龐杰賠償石雪榮經濟損失計30785元。龐杰向保險公司申請理賠，保險公司僅賠償龐杰20499元。2007年7月9日，石雪榮再次向法院提起訴訟，法庭經審理，判決龐杰賠償石雪榮經濟損失56214元（其中醫療費、傷殘賠償金共36214.54元，精神撫慰金20000元）。龐杰向保險公司理賠，保險公司僅賠償龐杰18088元。

2008年5月9日，龐杰將徐州某保險公司告上法庭，稱石雪榮二次提起訴訟，被告兩次實際合計少賠15013元，故請求法庭依法判令被告賠付原告保險金15013元，并承擔本案訴訟費用。

在庭審中，被告一直強調，保險公司已經根據合同的約定理賠完畢，不應承擔賠償責任。

承辦法官在案件的審理過程中發現，保險公司之所以少理賠，可能是出于以下幾個原因：一是醫療費的賠償范圍問題。交通事故受傷人員治療所使用的藥品均有醫生根據病人的治療需要來確定，并不由傷者更不由事故責任人決定，對于如何用藥、使用何種藥品，應當以醫院救治病人所需為準。凡在醫療過程中，救治病人所發生合理的、必需的費用，都應當屬人身損害賠償范圍所指醫療費。因此，被告不能按公費醫療的藥品范圍進行賠償；二是住院伙食補助費、傷殘賠償金數額認定的問題。最高法院《關于民事訴訟證據的若干規定》規定，已為人民法院發生法律效力的裁判所確認的事實，除有相反的證據足以推翻的之外，當事人無需舉證；三是扣除免賠率的問題。《機動車第三者責任保險條款》規定，負全部事故責任的免賠率為20%。原告在本起事故中負全部責任，故應按保險條款扣除20%的免賠率。

綜上所述，法庭對被告應賠償的保險金為被告應賠償（30785元+36214元）×(1-20%)=53599元,被告已賠償38578元，還應賠償15021元,原告起訴的數額在賠償范圍之內,依法應予以支持。據此，依照我國《保險法》和最高法院《關于民事訴訟證據的若干規定》的有關規定，判決被告于本判決生效后十日內向原告支付保險理賠款15013元。

沒有理由就漏賠

2005年1月12日，沈旺輝在徐州某保險公司為其購買的歐曼牌蘇CZ5482號重型廂式貨車投保了車輛損失險、車上人員責任險（每人10000元，計3人）等四項險種，另投保了公路貨運險2萬元。2005年1月28日在云南保山發生交通事故，造成車上二人死亡，一人受傷，車輛受損。2005年12月底，沈旺輝將理賠材料備齊交給保險公司，到2006年8月理賠款下來后，發現竟然沒有賠償車上人員險2萬元。為此，沈旺輝將徐州某保險公司告上法庭，請求判令被告支付車上人員險2萬元，并承擔本案的訴訟費用。

保險公司辯稱，保險公司依據保險合同已經對投保人的損失進行了相應的賠償。對于車上人員的死亡，是原告超載造成的。根據當時保險公司和投保人簽訂的保險合同，屬于相關條款免賠的范圍，故不予賠償符合保險合同約定的規定。

合議庭在合議時認為，原、被告簽訂的保險合同合法有效，雙方均應嚴格履行合同約定。原告車輛在保險期間發生保險事故，被告應按約定向原告承擔保險責任。被告依據合同對車輛損失險、第三者責任險理賠后，拒絕車上人員責任險的理賠于法無據，被告也沒有證據證實其對此向原告進行了釋明。最后，法庭依照我國《保險法》的有關規定，判決被告于判決生效后十日內給付原告車上人員理賠款20000元。

法官點評：

實際上，保險公司在保險理賠時不賠、少賠和漏賠的理由有很多，但歸根結底是保險業存在的一些不規范現象造成的。一方面是有些保險公司為了短期的利潤而對投保人或被保險人的索賠要求故意進行壓賠、限賠或拖賠；而一些保險公司則為了占領市場，擴大市場份額，一味遷就客戶進行通融賠付，以致濫賠；而面對保險欺詐，很多保險公司往往束手無策，以致騙賠猖獗。另一方面是保險業所運用的法律、法規或條例，有些條款已經難以適應新形勢的需要。各法規之間磨合性差，存在明顯的銜接“缺口”，相關法規的相應條款之間存在沖突，語言不規范，表述不清晰，是產生保險理賠糾紛的一方面原因。

保險理賠糾紛的另一個重要原因，是保險業務人員沒有履行應盡的解釋說明義務，存在誤導投保人的現象。在理賠實際工作中，部分業務員在展業時只說明保險事故發生后投保人或被保險人會得到多少賠償，而對一些限制性條款及責任免除條款則講解很少，甚至不提。一旦發生事故，被保險人、受益人對保險賠償金額希望值高，而實際賠付往往達不到投保時的要求，也很容易產生糾紛。