近年來，法院在審理道路交通事故人身損害賠償糾紛案件時發現存在受害人騙取醫保賠付的情況。例如，原告（受害人）在就醫時先在甲醫院住院治療，治療22天后，轉入乙醫院治療，在乙醫院住院治療期間受害人編造受傷理由向社保機構申請醫保報銷，最終，受害人在乙醫院出院結算時，由醫保統籌支付了數千元的醫療費用。隨后，受害人又將交通事故相關責任人訴至法院，在其訴訟請求中仍然主張該醫保統籌報銷的費用，給法院審理造成影響。交通事故人身損害賠償糾紛案件以及其他類型的人身損害賠償糾紛案件騙取醫保統籌費用的現象應引起重視。

 

一、騙保行為的特點

 

1、騙保人多為道路交通事故侵權行為的受害人或其他人身損害賠償糾紛的受害人。有時，也有當事人將自己的醫保卡借給別人使用，使他人從中騙取醫保統籌賠償，獲得額外利益。

 

2、上述受害人通過轉院治療或與醫院串通的方式逃避社保機構對其受傷情況的調查核實，達到騙取社保賠償的目的。

 

3、部分受害人獲得社保賠償后，又向法院提起訴訟，要求侵權人賠償，從中獲利。

 

4.部分受害人由于加害人沒有經濟能力墊付醫療費用或者加害人逃逸，而醫療費數額較大，故謊稱自己不小心受傷的情形，騙取醫保統籌支付醫療費。

 

5.社會保險部門對于受害人受傷情況的調查核實較為困難，有時，受害人入住的醫院出于同情受害人，也替住院或者轉院的當事人隱瞞發生交通事故的情況，導致社保機構受騙后對受害人作出賠付。

 

6.相關監管制度的缺失，導致社保部門監管不力。雖然醫療保險相關規定中將交通事故以及他人致害遭受人身損害的醫療費排除在醫保統籌支付范圍外，但是，對于受害人故意隱瞞交通事故受傷，編造自行受傷的情況，社保機構調查力度不夠，監管不到位。目前，在交通事故中受傷或者在其他他人致害受傷的糾紛中，受害人騙取醫保統籌賠償的事件頻發，監管制度上的缺失不容忽視。

 

二、應對之策

 

1.社保機構在辦理人身損害產生的醫療費用醫保統籌報銷時，應進行嚴格審查，必要時，到各大醫院調查了解該受害人是否有住院記錄，并向其第一入住醫院了解住院受傷的情況。另外，會同衛生局，要求全市范圍內醫院如實對患者受傷情況進行記錄，以便社保機構對受傷情況進行調查核實。

 

2.社保機構在受害人申請醫保統籌報銷時，應向其入住的醫院了解受害人的治療情況，并結合受害人自述的受傷情況，對受害人自述受傷情況的合理性進行評估，若有不實情況，及時展開調查，發現騙保情況。

 

3.社保機構在處理醫療費數額較大的醫保賠案時，應主動到交警部門或受害人居住地公安機關了解受害人是否遭受交通事故或其他人身損害。

 

4.法院在審理涉及交通事故或其他人身損害賠償糾紛案件時，應關注醫療費的支付情況，若發現有醫保統籌支付的醫療費，應及時到社保機構了解情況，屬于騙保的，主動向社保機構反映情況。社保機構要配合法院調查，如實陳述受害人索賠醫療費的情況，法院調查的證據，也可以作為社保機構處理騙保行為的依據。社保機構通過法院了解到受害人有騙取醫保統籌賠付行為的，視受害人態度，進行行政處罰或移交公安機關處理。

 

5.通過報紙、媒體報道騙取醫保賠付的相關案例，起到警示教育作用，使企圖鉆空子騙保的人不敢冒險，預防這類詐騙行為的發生。