一、問題的提出

 

醫療侵權糾紛在司法實踐中是一類涉及專業性問題較多，通常案情復雜，矛盾突出，比較類型化的重要案件。此類案件的舉證責任分配問題一直是證據法學界以及實務界討論的焦點，經歷了從"誰主張、誰舉證"的一般規則到"舉證責任倒置"，再到《侵權責任法》上 "區分類型的舉證責任分配"的發展過程。

 

從整個發展過程來看，不僅反映了證據法學界、實務界對醫療侵權糾紛舉證責任分配問題認識的逐步深化，同時，從根源上更深層次的反映了我國醫患關系的發展過程。在80年代，醫患關系是一種"希波克拉底式"的患者對醫生篤信加崇拜的完全信賴關系，《醫療事故處理辦法》幾乎把舉證責任完全分配給了患者，導致發生醫療糾紛時患者因不能很好的舉證而得不到私法救濟。  

 

到20世紀初期，國務院、最高人民法院相繼出臺了《醫療事故處理條例》和《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》，明確規定："因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。"此規定被學界廣泛理解為醫療侵權糾紛的"舉證責任倒置"，把舉證責任完全拋給了醫療機構，表面上看似保障了患者的權益，實則加劇了醫患矛盾，導致醫生遇到疑難雜癥等危險性較大的病例時消極怠醫，遇到病危情急時不及時搶救，這一時期極端的醫療糾紛事件常見諸報端。

 

2010年頒布的《侵權責任法》把醫療損害責任劃分為醫療技術損害責任、醫療倫理損害責任、醫療產品損害責任三類，并區分三類糾紛歸責原則和舉證責任，《侵權責任法》的這一立法完善無疑使得醫療侵權糾紛的舉證責任分配體系更加清晰合理，但同時也不可避免地暴露出許多亟待解決的問題。在目前《民事訴訟法》和《證據規則》沒有作相應修改的情況下，如何使得實體法與程序法相統一，很好銜接，并細化此類案件的舉證責任分配值得探討。

 

二、醫療技術侵權糾紛的舉證責任分配

 

程序法上的舉證責任分配與實體法上的侵權損害歸責緊密相連。醫療技術損害侵權是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療技術上的高度注意義務，違背當時醫療水平的技術過失，造成患者人身損害的醫療損害責任。   《侵權責任法》第54條規定："患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任"。本條確立了醫療技術損害的一般歸則原則為過錯責任。

 

適用過錯責任原則的醫療技術侵權糾紛要求作為原告的患者負主要的舉證責任，即就醫療技術侵權的四要件負完全的舉證責任，即患者就：1、醫療機構及其醫療人員在診療過程中存在侵權行為。2、因該侵權行為致使患者權益受損。3、侵權行為與損害后果存在因果關系。4、醫療機構及其醫療人員有過錯四要件承擔舉證責任，醫療機構無需就以上事項舉證，一定意義上回歸到"誰主張、誰舉證"的一般形態。同時，也規定了特定情形下的過錯推定責任，《侵權責任法》第58條規定："患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病例資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病例資料。"出現以上三類情形，患者無需舉證醫療機構及其醫療人員有過錯，而是由醫療機構舉證其沒有過錯，舉證不能將承擔不利后果，第一項是指醫療機構違反法律法規進行診療活動，第二項，第三項實則"舉證責任倒置"的適當保留，因醫療糾紛的特殊性，病例資料一般為醫方所掌握，患方舉證比較困難，在醫療機構有隱匿、偽造、篡改、銷毀或拒絕提供的情況下如其不能舉證其沒有過錯將推定其有過錯，但同時又賦予醫療機構進行抗辯的權利，即《侵權責任法》第60條規定的免責事由："患者有損害，因下列情形之一的，醫療機構不承擔賠償責任：（一）患者或者其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療；（二）醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療醫務；（三）限于當時的醫療水平難以診療。前款第一項情形中，醫療機構及其醫務人員也有過錯的，應承擔相應的賠償責任。"出現以上三種免責事由醫方免責，但醫療機構對免責事由負舉證責任。

 

需要特別指出的是，《侵權責任法》引入了"醫療水平"的概念，《侵權責任法》第57條規定："醫療人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療醫務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任"。醫療水平是以地域、時間、資質等要素為構成要件的，在我國醫療水平的地域差異、資質差異較大，由于東西部之間，沿海內陸之間、城鄉之間發展的不平衡，導致各個地區、各個醫院之間醫療技術水平差距非常大，醫療機構對"限于當時的醫療水平難以診療"的免責事由舉證將十分重要，法官在認定"限于當時的醫療水平難以診療"將會比較困難。有學者建議將條文中"當時"的規定修改為"當時當地"，其理由是："醫療水平呈現城鄉二元化，東西部二元化差異"。   筆者認為醫療水平的地區性差異不應當作為醫療機構的免責事由，若將條文中"當時"的規定修改為"當時當地"將會人為的擴大化醫療機構的免責范圍，侵害患者合法權益，也會使得同案不同判，影響司法公信。

 

三、醫療倫理侵權糾紛的舉證責任

 

醫療倫理損害侵權是指醫療機構及醫務人員違背告知、保密等醫療倫理要求，造成患者人身及其他合法權益損害的醫療損害。《侵權責任法》第55條規定："醫療人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施，需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得書面同意……。"規定了醫方的告知義務和患者的知情同意權。《侵權責任法》第62條規定："醫療機構及其醫務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病例資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任"，規定了患者隱私權及保護。《侵權責任法》第63條規定："醫療機構及其醫務人員不得違反診療規則實施不必要的檢查"，規定了醫療機構禁止實施不必要檢查義務。《侵權責任法》明確規定了醫療倫理損害責任適用過錯責任原則和法定情形下的過錯推定原則。在過錯推定責任下，除非醫療機構能夠證明自己的醫療行為沒有過失，否則應當就其醫療倫理過錯造成的損害承擔賠償責任。因此，就醫療倫理侵權舉證責任而言，也適當保留了"舉證責任倒置"的相關規定。

 

對于醫療倫理損害責任的舉證責任分配問題，一方面，筆者認為對于醫療機構未履行告知義務，侵害患者知情同意權、故意泄露患者隱私，實施不必要檢查等醫療倫理侵權行為，應當堅持以主觀過錯歸責為主，以客觀損害為輔的歸責原則，醫療機構必須主觀上有醫療倫理侵權的故意，客觀上對患者利益造成實質損害才能認定為醫療倫理侵權；另一方面，醫療倫理侵權責任多是針對患者精神性權利的侵害，與醫療技術損害侵權相比較，醫療倫理責任主觀性更強，而其客觀表征卻不如醫療技術損害明顯。以患者知情同意權為例，根據《侵權責任法》第55條的規定，只有實施手術等重大醫療行為才需要對患者進行書面告知，除此之外，小的醫療行為不能形成醫方是否履行告知義務的客觀證據。由患方承擔醫方是否履行告知義務的舉證難度較高，不利于患者合法權益的保護。因此，醫療倫理損害責任必須適用法定情形下的過錯推定。原告承擔損害事實、侵權行為和因果關系要件的舉證責任，醫方承擔其在醫療過程中不存在侵害患方醫療倫理權利主觀過錯的舉證責任，如果醫方舉證不能，法官可以依據舉證證明的三要件推定醫方存在過錯，構成醫療倫理損害責任。  

 

四、醫療產品侵權糾紛的舉證責任

 

醫療產品損害責任，是指醫療機構在醫療過程中使用有缺陷的藥品、消毒藥劑、醫療器械以及血液制品等醫療產品，因此造成患者人身損害，醫療機構或者醫療產品生產者、銷售者應當承擔的醫療損害賠償責任。學界通常認為醫療產品損害責任適用無過錯責任原則。《侵權責任法》第59條規定："因藥品、消毒藥劑、醫療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫療機構請求賠償。患者向醫療機構請求賠償的，醫療機構賠償后，有權向負有責任的生產者或者血液提供機構追償。" 規定了醫療產品的生產者或者血液提供機構與醫療機構的不真正連帶責任，在其內部，生產者承擔嚴格責任，銷售者承擔過錯責任，特殊情況下承擔嚴格責任，對外也即對患者，醫療產品的生產者或者血液提供機構與醫療機構都應承擔無過錯責任。有學者認為："醫療產品損害責任既是醫療侵害責任也是產品責任，是兼有兩種性質的侵權行為類型，是醫療損害侵權責任中的一個基本類型"。   即認為醫療產品損害責任有適用 《產品質量法》第43條的空間。

 

從醫療產品損害責任的歸責原則來看，原告即患者主要承擔四方面的舉證責任：一、證明其與被告醫療機構或醫療產品生產者之間存在醫療產品的使用或消費的法律關系。在司法實踐中，醫院的病例資料，處方單據，收費憑證等都能很好的證明使用藥品或醫療器械的種類、名稱、品牌等，能夠很好的確認具體的生產廠商，進行追責。二、證明所使用的藥品、消毒藥劑、醫療器械存在缺陷，或者證明輸入的血液不合格。在實踐中，相關醫療產品合格與否的判斷提通常是使用國家標準或行業標準，事實上有很大的局限性，有些藥品本身符合相關標準，但因技術原因其事實上是對人體有害的，出現此類情形該如何判定值得商榷。   三、患者就其受到的損害，包括人身損害、財產損害負舉證責任。實踐中，患者可以通過醫師，診療機構的損害報告，以及鑒定機構的鑒定報告舉證其所受損害，至于由于使用無效的醫療產品耽誤治療是否屬于醫療損害事實，患者通常舉證比較困難。四、患者就醫療產品缺陷或血液不合格與所受損失之間存在因果關系負舉證責任。

 

被告即醫方主要承擔免責事由的舉證責任：一、藥品、消毒制劑、醫療器械的免責事由，即《產品質量法》第41條第2款規定："生產者能夠證明下列情況之一的，不承擔賠償責任：（1）未將產品投入流通的；（2）產品投入流通時，引起損害的缺陷尚不存在的；（3）將產品投入流通時的科學技術水平尚不能發現缺陷存在的。"二、不合格血液的免責事由。（1）、患者或者其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療。（2）、醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務。（3）、限于當時的診療水平難以診療。若被告醫療機構不能就免責事由負舉證責任將承擔不利后果。

 

五、余論

 

2010出臺的《侵權責任法》在分則中明確了醫療損害侵權責任的歸責原則，并對其舉證責任分配問題進行了體系化、規范化的修正，解決了我國原有立法關于醫療損害侵權責任的多重歸責原則適用混亂的問題，有利于法律規范化、系統化的發揮作用，有利于司法實踐中靈活運用法律法規化解日益復雜的醫療糾紛。但是，也面臨諸多問題，新修訂的《民事訴訟法》對醫療侵權糾紛的舉證責任分配問題著墨不多，在沒有新的民事訴訟法司法解釋出臺之前，如何使得實體法與程序法很好銜接值得商榷。