未滿周歲嬰兒不幸罹患“脊髓性肌萎縮癥（SMA）”，治療該疾病需要每年注射近70萬元的“天價針”。嬰兒父親曾為其購買重大疾病保險，卻遭遇保險公司拒賠？日前，常熟市法院審結(jié)這樣一起健康保險合同糾紛案件。

王某之子于2019年6月22日出生，出生時一切正常。同年7月28日，王某在保險公司為孩子投保了重大疾病保險，保額為100萬元。后孩子于2020年1月2日被確診為脊髓性肌萎縮癥。王某認為其子所患疾病屬于保險合同約定的第二類重大疾病，且已超過合同約定的等待期（合同生效日起或最后一次效力恢復之日起的九十日內(nèi)），要求保險公司支付保險賠款100萬元并豁免相應保費，卻遭到了保險公司拒賠。王某遂以孩子法定代理人的身份向法院提起訴訟。

保險公司抗辯稱,王某之子雖是在2020年1月確診，但該疾病源于基因缺陷，孩子事實上自出生開始就已患病，屬于在等待期內(nèi)患有保險合同約定的重大疾病情形，而且保險公司已向王某充分告知說明了上述條款的內(nèi)容，盡到告知說明義務，因此可以免賠。

常熟法院審理后認為，保險人對格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款負有明確說明義務。案涉“與第二類重大疾病相關(guān)的疾病或癥狀就診的”條款的認定與保險人責任免除直接關(guān)聯(lián)，應確認為免責條款。雖然王某在投保提示書上簽名確認“本人已了解了該產(chǎn)品的保險責任、責任免除、猶豫期內(nèi)合同撤銷、解除合同、等待期等內(nèi)容”，但判斷保險條款需要保險人明確說明的義務不是看這些條款規(guī)定在保險單的哪節(jié)哪個名目下，而是要從條款的內(nèi)容和可能產(chǎn)生的實質(zhì)效果來判斷。故被告保險公司仍須對其已就“與第二類重大疾病相關(guān)的疾病或癥狀就診的”負有明確說明義務，其應對此承擔舉證責任。本案中，保險合同并未對“與第二類重大相關(guān)的疾病或癥狀”的概念、內(nèi)容和范圍予以列明或?qū)Υ俗鞒龀Ｈ四軌蚶斫獾慕忉屨f明，被告也無證據(jù)證明其就此向投保人進行過常人能夠理解的解釋或說明，故該條款不發(fā)生法律效力。王某之子于2020年1月2日被確診為脊髓性肌萎縮癥，系在等待期外確診保險合同約定的第二類重大疾病，且情形符合給付保險金的條件，屬于保險責任。最終判決保險公司支付保險賠償金100萬元并豁免保險費。一審宣判后，保險公司不服上訴，二審維持原判。

【法官說法】

保險作為一種分散風險的保障方式越來越被人們接受，公民的保險意識也逐漸增強。未滿周歲的嬰兒罹患重大疾病，為人父母，堅持很難，放棄更難。在本案中，如保險不能理賠，患兒家屬將自行承擔高昂醫(yī)療費；如果觸發(fā)保險條款，則保險金能起到一定的補償作用。簽訂保險合同時，保險公司應對免責條款進行提示和明確的說明，投保人也應當仔細閱讀保險條款，如實說明情況，科學準確投保，避免產(chǎn)生不必要的糾紛。（文中當事人均為化名）